What is the management approach for patients with atrioventricular (AV) blocks related to coronary artery stenosis?

Manejo de Bloqueos Auriculoventriculares Relacionados con Estenosis Coronaria

Respuesta Directa

Los bloqueos auriculoventriculares (AV) asociados con estenosis coronaria requieren revascularización urgente como tratamiento definitivo, especialmente cuando el paciente no ha recibido terapia de reperfusión previa, ya que la restauración del flujo coronario puede revertir el bloqueo y mejorar significativamente la mortalidad. 1

Contexto Fisiopatológico y Localización

Bloqueo AV en Infarto Inferior vs Anterior

• Infarto de pared inferior: El bloqueo AV es típicamente supra-Hisiano, generalmente se resuelve espontáneamente o después de la reperfusión, y tiene mejor pronóstico 1
• Infarto de pared anterior: El bloqueo AV es usualmente infra-Hisiano, indica necrosis miocárdica extensa, y tiene una tasa de mortalidad elevada 1
• La estenosis de arteria coronaria derecha dominante con oclusión total, especialmente cuando es no revascularizable, se asocia significativamente con bloqueo AV completo (47% vs 3% en pacientes sin bloqueo) 2

Reversibilidad del Bloqueo

• El bloqueo AV de alto grado puede ser reversible con revascularización incluso en ausencia de infarto agudo, mediante dos mecanismos: respuesta vagal mediada o isquemia del sistema de conducción 3, 4
• La revascularización coronaria completa puede revertir el bloqueo AV completo de nueva aparición en aproximadamente 80% de los casos, con retorno al ritmo sinusal en promedio 30 horas post-revascularización 5

Algoritmo de Manejo Inmediato

1. Estabilización Hemodinámica Inicial

Para bradicardia sinusal o bloqueo AV con intolerancia hemodinámica:

• Administrar medicación cronotrópica positiva intravenosa (epinefrina, vasopresina y/o atropina) - Clase I, Nivel C 1
• Dosis de atropina: 0.5-1.0 mg IV, repetir cada 3-5 minutos hasta dosis total máxima de 2.5 mg 1

Si falla la medicación cronotrópica:

• Marcapasos temporal está indicado - Clase I, Nivel C 1
• Considerar marcapasos secuencial AV en pacientes con bloqueo AV completo, infarto de ventrículo derecho y compromiso hemodinámico 1

2. Estratificación por Tipo de Bloqueo

Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Mobitz I/Wenckebach):

• Usualmente asociado con infarto de pared inferior, rara vez causa efectos hemodinámicos adversos 1
• Si hay compromiso hemodinámico: usar atropina primero; si falla, instituir marcapasos 1
• Usar con precaución agentes que enlentecen la conducción AV (betabloqueadores, digital, verapamilo, amiodarona) 1

Bloqueo AV de segundo grado tipo II (Mobitz II) y bloqueo AV completo:

• Pueden ser indicaciones para marcapasos 1
• Insertar electrodo de marcapasos transvenoso en presencia de bloqueo AV avanzado con ritmo de escape bajo 1
• Considerar si se desarrolla bloqueo bifascicular o trifascicular 1

3. Revascularización Urgente - Piedra Angular del Tratamiento

Angiografía urgente con intención de revascularización está indicada si el paciente no ha recibido terapia de reperfusión previa - Clase I, Nivel C 1

• La revascularización debe considerarse en pacientes con bloqueo AV que aún no han recibido terapia de reperfusión (ej. llegada tardía) 1
• La recanalización del vaso ocluido conduce frecuentemente a regresión rápida del bloqueo 4
• La revascularización coronaria completa es especialmente crítica en pacientes con arritmias ventriculares recurrentes asociadas 1

Consideraciones Especiales

Anatomía Coronaria de Alto Riesgo

• La combinación de estenosis de tronco coronario izquierdo con oclusión total de arteria coronaria derecha dominante ocurre más frecuentemente en pacientes con bloqueo AV (32% vs 12%) 2
• Arteria coronaria derecha no revascularizable se asocia significativamente con bloqueo AV persistente (47% vs 3%, p<0.01) 2
• La endarterectomía de arteria coronaria derecha se realizó en 33% de pacientes con bloqueo AV persistente vs 0% en aquellos sin bloqueo (p<0.0001) 2

Predictores de Mal Pronóstico

• Bloqueo AV persistente (>6 horas) se asocia con infarto miocárdico perioperatorio en 25% de casos 2
• Bloqueo AV persistente se correlaciona con bajo gasto cardíaco en 75% de casos (p<0.0001) 2
• El desarrollo de nuevo bloqueo de rama o hemibloqueo indica usualmente infarto anterior extenso 1

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Trampa 1: Asumir que Todo Bloqueo AV Requiere Marcapasos Permanente

• Evitar: Evaluar primero la reversibilidad con revascularización, especialmente en bloqueos de nueva aparición sin infarto agudo establecido 3, 4, 5
• Esperar al menos 30 horas post-revascularización antes de decidir marcapasos permanente 5

Trampa 2: No Reconocer la Urgencia de Revascularización

• Evitar: El bloqueo AV en contexto de síndrome coronario agudo sin reperfusión previa es indicación Clase I para angiografía urgente 1
• No retrasar la revascularización esperando resolución espontánea en pacientes sin reperfusión previa

Trampa 3: Uso Inadecuado de Medicamentos que Enlentecen Conducción AV

• Evitar: Betabloqueadores, digital, verapamilo y amiodarona deben usarse con extrema precaución en presencia de bloqueo AV 1
• Revisar y ajustar medicación concomitante que afecte la conducción AV 6

Trampa 4: Confundir Ritmo Idioventricular Acelerado con Taquicardia Ventricular

• Evitar: El ritmo idioventricular acelerado (frecuencia <120 lpm) es generalmente una consecuencia benigna de reperfusión y no requiere tratamiento 1

Monitoreo Post-Revascularización

• Vigilancia electrocardiográfica continua para documentar reversión del bloqueo 5
• Evaluación hemodinámica seriada, especialmente en las primeras 48 horas 2
• Si el bloqueo persiste >6 horas post-revascularización, considerar evaluación para marcapasos permanente 2, 5
• Corrección de alteraciones electrolíticas (especialmente hipopotasemia e hipomagnesemia) 1