Management von SREAT (Steroid-Responsive Enzephalopathie mit Autoimmunthyreoiditis)
Sofortige Behandlung und Monitoring
Bei Verdacht auf SREAT mit Hyperthyreose, niedrigem TSH, erhöhtem FT4/FT3 und hohen TPO-Antikörpern sollte zunächst die thyreotoxische Phase symptomatisch behandelt werden, während gleichzeitig hochdosierte Kortikosteroide für die Enzephalopathie eingeleitet werden. 1
Akute Symptomkontrolle der Hyperthyreose
- Beta-Blocker (Propranolol oder Atenolol) zur Kontrolle von Palpitationen, Tremor, Tachykardie und anderen hypermetabolen Symptomen 1
- Bei schmerzhafter Thyreoiditis: Prednisolon 0,5 mg/kg mit Ausschleichen erwägen 1
- Keine Thyreostatika (Carbimazol/Methimazol oder Propylthiouracil) in der akuten thyreotoxischen Phase einer destruktiven Thyreoiditis, da die Schilddrüse nicht hyperaktiv ist, sondern Hormon freisetzt 1, 2
Wichtige diagnostische Abklärung
- TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAb/TSI) bestimmen, um Morbus Basedow auszuschließen 1, 2
- Bei positivem TSH-Rezeptor-Antikörper: Carbimazol erwägen, da dies auf Morbus Basedow hinweist 1
- Schilddrüsensonographie zur Beurteilung der Echogenität und Durchblutung 2
- Bei unklarer Ätiologie: Szintigraphie (Radioiod-Uptake oder Tc-99m) - bei destruktiver Thyreoiditis zeigt sich niedriger Uptake, bei Morbus Basedow erhöhter Uptake 1, 2
Verlaufsüberwachung der Schilddrüsenfunktion
Monitoring-Intervalle
- Wöchentliche Kontrollen von TSH und freiem T4 in den ersten 4-6 Wochen 1
- Die thyreotoxische Phase dauert durchschnittlich 1 Monat 1
- Hypothyreose entwickelt sich typischerweise 1 Monat nach der thyreotoxischen Phase und 2 Monate nach Beginn der Immuntherapie 1
Übergang zur Hypothyreose erkennen
- Fallender TSH über zwei Messungen mit normalem oder erniedrigtem T4 kann auf Hypophysendysfunktion hinweisen - wöchentliche Cortisol-Messungen durchführen 1
- Bei subklinischer Hyperthyreose (niedriger TSH, normales FT4) häufig Vorbote einer manifesten Hypothyreose 1
- 30-60% der erhöhten TSH-Werte normalisieren sich spontan bei Wiederholungsmessung 3, 4
Behandlung der nachfolgenden Hypothyreose
Wann Levothyroxin beginnen
- Bei TSH >10 mIU/L unabhängig von Symptomen 3, 4
- Bei TSH 4,5-10 mIU/L mit Symptomen (Fatigue, Gewichtszunahme, Kälteintoleranz, Obstipation) 3, 4
- Bei positivem TPO-Antikörper höheres Progressionsrisiko zur manifesten Hypothyreose (4,3% vs. 2,6% pro Jahr) 3, 4
Kritische Vorsichtsmaßnahme
- Vor Beginn von Levothyroxin immer Nebenniereninsuffizienz ausschließen - bei gleichzeitiger Nebenniereninsuffizienz und Hypothyreose müssen Steroide VOR Schilddrüsenhormon gegeben werden, um eine Addison-Krise zu vermeiden 1, 3
- Bei Verdacht auf Hypophysitis: 9-Uhr-Cortisol und ACTH bestimmen 1
Levothyroxin-Dosierung
- Patienten <70 Jahre ohne Herzerkrankung: Volle Ersatzdosis von ca. 1,6 μg/kg/Tag 3, 4
- Patienten >70 Jahre oder mit Herzerkrankung: Niedrige Startdosis von 25-50 μg/Tag mit langsamer Titration 3, 4
- TSH-Kontrolle alle 6-8 Wochen während Dosistitration 3, 4
- Ziel-TSH: 0,5-2,0 mIU/L 4
Besondere Überlegungen bei SREAT
Kortikosteroid-Therapie für Enzephalopathie
- Hochdosierte Steroide bei schweren Kopfschmerzen, Sehstörungen oder neurologischen Symptomen 1
- Physiologische Steroid-Dosen bei bestätigter Nebenniereninsuffizienz 1
- Steroide scheinen die hormonelle Insuffizienz durch Hypophysitis nicht zu verhindern 1
Häufige Fallstricke vermeiden
- Nicht auf Basis eines einzelnen erhöhten TSH-Wertes behandeln - 30-60% normalisieren sich spontan 3, 4
- Jodexposition durch CT-Kontrastmittel kann Schilddrüsenfunktionstests vorübergehend beeinflussen 1
- Bei Patienten mit nodulärer Schilddrüsenerkrankung Vorsicht bei Jodexposition, da dies Hyperthyreose verschlimmern kann 3
- Übertherapie mit Levothyroxin vermeiden - erhöht Risiko für Vorhofflimmern, Osteoporose und kardiovaskuläre Komplikationen 3, 4