Can losartan be used for antihypertensive management in patients with chronic kidney disease (CKD) undergoing hemodialysis?

Manejo Antihipertensivo con Losartán en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica en Hemodiálisis

Sí, losartán puede y debe utilizarse como tratamiento antihipertensivo de primera línea en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, con monitoreo apropiado de potasio y función renal residual. 1

Recomendaciones de Primera Línea

Las guías K/DOQI del American Journal of Kidney Diseases establecen que los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de receptores de angiotensina (ARBs como losartán) deben ser la terapia de primera línea para la mayoría de los pacientes en hemodiálisis con hipertensión. 1 Los ARBs pueden ser incluso más potentes que los inhibidores de la ECA para reducir la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes en hemodiálisis. 1

Meta de Presión Arterial

• La presión arterial objetivo recomendada es 140/90 mm Hg predialítico (medida en posición sentada), siempre que no haya hipotensión ortostática sustancial ni hipotensión intradialítica sintomática. 1
• Este objetivo de 140/90 mm Hg ha demostrado minimizar la aparición de hipertrofia ventricular izquierda y muerte en población en diálisis. 1

Beneficios Específicos del Losartán en Diálisis

Eficacia antihipertensiva comprobada:

• Estudios específicos en pacientes en hemodiálisis demostraron reducciones significativas de presión arterial con losartán 50-100 mg diarios, con disminuciones promedio de -22.7/-18.0 mm Hg en pacientes en hemodiálisis. 2
• El losartán fue efectivo tanto en monoterapia como en combinación con otros antihipertensivos. 2

Perfil de seguridad superior:

• El losartán tiene una incidencia muy baja de reacciones anafilactoides comparado con los inhibidores de la ECA cuando se usan con membranas de diálisis AN69. 3
• En un estudio multicéntrico de 406 pacientes en hemodiálisis, solo 2 pacientes reportaron posibles reacciones anafilactoides con losartán y AN69, mientras que 9 pacientes con historia previa de reacciones con inhibidores de la ECA no presentaron complicaciones con losartán. 3

Beneficios adicionales:

• El losartán reduce el estrés oxidativo y mejora marcadores inflamatorios en pacientes en hemodiálisis, más allá de su efecto antihipertensivo. 4

Consideraciones Farmacológicas Importantes

Ajuste de dosis:

• Las concentraciones plasmáticas de losartán y su metabolito activo aumentan 50-90% en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada. 5
• Ni losartán ni su metabolito activo pueden ser removidos por hemodiálisis, lo que simplifica su dosificación. 5
• No se requiere ajuste de dosis específico para pacientes en hemodiálisis, pero se recomienda iniciar con 50 mg diarios y titular según respuesta. 2

Monitoreo esencial:

• Verificar creatinina sérica y potasio dentro de 2-4 semanas después del inicio o aumento de dosis. 6
• Reducir la dosis a la mitad si el potasio aumenta a >5.5 mmol/L y suspender inmediatamente si alcanza ≥6.0 mmol/L. 6
• La hiperkalemia que requirió suspensión de losartán ocurrió en solo 1 de 112 pacientes en estudios clínicos. 2

Algoritmo de Tratamiento

1. Primer paso: Modificaciones del estilo de vida, especialmente restricción de sal y lograr peso seco. 1

2. Segundo paso: Si las medidas no farmacológicas fallan, iniciar losartán 50 mg diarios como primera línea. 1

3. Tercer paso: Si después de 4 semanas la presión arterial permanece ≥140/90 mm Hg, aumentar a losartán 100 mg diarios. 2

4. Cuarto paso: Si con dosis completas de losartán no se logra control, agregar un segundo antihipertensivo de diferente clase (bloqueadores de canales de calcio o beta-bloqueadores). 1

5. Quinto paso: Si la presión arterial no se controla con diálisis y tres antihipertensivos de diferentes clases, evaluar causas secundarias de hipertensión resistente. 1

Precauciones Críticas y Errores Comunes a Evitar

Nunca combinar con otros bloqueadores del sistema renina-angiotensina:

• El bloqueo dual del SRAA (combinando losartán con inhibidores de la ECA) está contraindicado, ya que aumenta el riesgo de hiperkalemia y lesión renal aguda sin mejorar los resultados. 7, 6
• Esta es una recomendación Grado III: Daño según las guías ACC/AHA. 6

Evitar combinaciones peligrosas:

• No combinar losartán con inhibidores de la ECA y antagonistas de aldosterona simultáneamente debido al riesgo compuesto de hiperkalemia. 6

Monitoreo de hipotensión:

• En pacientes con depleción de volumen o sal, puede ocurrir hipotensión sintomática después del inicio de losartán. 5
• Corregir la depleción de volumen antes de administrar losartán. 5

Preservación de función renal residual:

• En pacientes con función renal residual significativa, el losartán puede ayudar a preservarla, lo cual está asociado con mejor supervivencia. 1
• Este beneficio es independiente del efecto sobre la presión arterial. 1

Indicaciones Especiales

Pacientes con indicaciones cardiovasculares:

• En pacientes con infarto de miocardio previo o enfermedad coronaria establecida, considerar beta-bloqueadores como primera línea, con losartán como segunda opción o terapia combinada. 1

Pacientes con diabetes:

• El losartán está específicamente recomendado para pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, con dosis de 50-100 mg/día. 1