Síntomas de la Parálisis del Tercer Par Craneal
La parálisis del tercer par craneal se presenta característicamente con ptosis, diplopía con componentes horizontal y vertical, y el ojo afectado en posición de abducción e infraducción, con o sin afectación pupilar. 1
Presentación Clínica Principal
La parálisis del nervio oculomotor es la segunda neuropatía craneal más común, con una incidencia anual de aproximadamente 4 por 100,000 personas. 2 Los pacientes típicamente presentan:
Síntomas Oculares Primarios
Ptosis palpebral (parcial o completa) debido a la disfunción del músculo elevador del párpado, que paradójicamente puede disminuir la queja subjetiva de diplopía al ocluir la pupila 2, 1
Diplopía binocular con componentes tanto horizontal como vertical, aunque puede estar enmascarada si la ptosis es completa y ocluye el eje visual 3, 1
Dificultad para la lectura secundaria a deficiencia acomodativa 2
Hallazgos en el Examen Ocular
Desviación ocular característica: el ojo afectado queda en posición de abducción, infraducción e inciclorotación debido a la función preservada del músculo recto lateral (VI par) y oblicuo superior (IV par), mientras que los músculos inervados por el III par están paralizados 2, 1
Paresia muscular específica afectando el recto superior, recto inferior, recto medial y oblicuo inferior, resultando en limitación de la elevación, depresión, aducción y exciclorotorsión del ojo 1
Afectación pupilar variable: la pupila puede o no estar involucrada, característica crítica que ayuda a dirigir la evaluación y determinar la urgencia del estudio 2, 3
Variantes de Presentación
La presentación es una desviación incomitante. 2 Las variantes de desalineamiento pueden estar presentes, particularmente si la localización de la patología incitante es intracavernosa o intraorbitaria, ya que el nervio ya se ha dividido en una división superior e inferior. 2
Signos Asociados Según Localización
Lesiones que involucran el pedúnculo cerebeloso superior: ataxia cerebelosa ipsilateral 2
Lesiones que involucran el núcleo rojo: temblor de mano ipsilateral y ataxia 2
Lesiones que involucran el pedúnculo cerebral: hemiplejía o hemiparesia ipsilateral 2
Parálisis nuclear completa del tercer par: acompañada de debilidad del recto superior contralateral, indicando que la lesión es nuclear 2
Características Según Etiología
Parálisis con Pupila Preservada
Sugiere etiología microvascular (diabetes mellitus, hipertensión), especialmente en pacientes con factores de riesgo vasculares 3, 4
Los pacientes con hiperlipidemia, hipertensión y diabetes tienen mayor riesgo de parálisis vasculopática del tercer par 2
Parálisis con Pupila Involucrada
Requiere evaluación urgente para lesiones compresivas, particularmente aneurisma de la arteria comunicante posterior 3, 1
Los aneurismas en esta localización causan parálisis del tercer par con afectación pupilar, aunque la pupila puede aparecer normal en la presentación inicial 2
Signos de Alerta Específicos
Pacientes ancianos con sensibilidad del cuero cabelludo o temporal, o claudicación mandibular: riesgo de parálisis del tercer par debido a arteritis de células gigantes 2
Regeneración aberrante: más común con trauma previo o lesión compresiva, pero puede estar presente en asociación con otras etiologías 2
Pronóstico de Síntomas Residuales
A pesar del tratamiento, los pacientes probablemente continuarán teniendo diplopía en la mirada lateral extrema debido a la dificultad para balancear las ducciones dado el déficit neurológico subyacente. 2, 3, 1 Esta es una advertencia importante para el manejo de expectativas del paciente.