How do you safely stop corticosteroids in patients with normal cortisol levels?

Valores de Cortisol Normal y Suspensión de Corticoides

Para pacientes con niveles de cortisol normales que han recibido corticoides por menos de 3-4 semanas, se pueden suspender abruptamente sin necesidad de reducción gradual; sin embargo, para tratamientos prolongados (más de 3-4 semanas), se requiere una reducción gradual para prevenir insuficiencia suprarrenal. 1, 2

Duración del Tratamiento y Necesidad de Reducción Gradual

Tratamiento de Corta Duración (< 3-4 semanas)

• No se requiere reducción gradual para pacientes que han recibido corticoides por menos de 3-4 semanas, incluso con dosis altas 1, 2
• Para cursos de 5 días de prednisolona a dosis altas, la suspensión abrupta es segura sin necesidad de esquema de reducción formal 1
• La monitorización de síntomas de insuficiencia suprarrenal (fatiga, debilidad, mareos, náuseas) es razonable pero no obligatoria en estos casos 1

Tratamiento Prolongado (> 3-4 semanas)

• La supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHA) es anticipada en pacientes que reciben más de 7.5 mg de prednisolona equivalente diario por más de 3 semanas 1
• La reducción gradual es obligatoria para prevenir insuficiencia suprarrenal secundaria 2, 3
• La supresión del eje HHA puede persistir hasta 9-12 meses después de la suspensión de dosis suprafisiológicas administradas por períodos prolongados 4, 5

Esquema de Reducción Gradual

Principios Generales

• La reducción debe ser gradual, disminuyendo la dosis progresivamente en lugar de suspender abruptamente 6, 4
• Cuando se reduce de dosis altas a dosis de mantenimiento fisiológico, el proceso debe tomar al menos 1 mes 6
• Una reducción demasiado rápida puede causar recaída o empeoramiento de los efectos adversos 6

Protocolo Específico de Reducción

Para pacientes en dosis suprafisiológicas:

• Reducir gradualmente hasta alcanzar dosis fisiológicas (equivalente a 5 mg de prednisona o 15-20 mg de hidrocortisona diaria) 6
• Una vez alcanzada la dosis fisiológica, mantener por período prolongado antes de intentar suspensión completa 6
• La reducción desde dosis de estrés a dosis de mantenimiento debe realizarse en 5-14 días 6

Esquema de reducción gradual recomendado:

• Disminuir 0.5 mg/kg/mes cuando se usa ciclosporina concomitante 6
• Para prednisona, reducir progresivamente sobre 3 meses una vez alcanzada la remisión 6
• Administrar como dosis única matutina cuando sea posible para minimizar la supresión del eje HHA 4, 5

Evaluación de la Recuperación del Eje HHA

Valores de Cortisol Normal

• Cortisol matutino > 100 nmol/L (aproximadamente 3.6 μg/dL) sugiere recuperación del eje HHA 7
• Niveles de cortisol matutino pueden usarse para evaluar la recuperación del eje HHA y guiar la suspensión de corticoides 2
• La hidrocortisona debe suspenderse por 24 horas y otros esteroides por períodos más prolongados antes de evaluar la función endógena 6

Consideraciones Importantes para la Evaluación

• El cortisol matutino en pacientes que reciben corticoides no es diagnóstico porque la medición de esteroides terapéuticos en el ensayo de cortisol varía 6
• No se debe intentar la confirmación de laboratorio de insuficiencia suprarrenal en pacientes que reciben corticoides a dosis altas hasta que el tratamiento esté listo para discontinuarse 6
• La prueba de estimulación con ACTH puede dar resultados falsos negativos tempranamente en la hipofisitis, ya que la reserva suprarrenal disminuye lentamente después de perder la estimulación hipofisaria 6

Protocolo de Evaluación

Para pacientes en reducción gradual:

• Medir cortisol matutino y ACTH cuando se alcance dosis fisiológica 6
• Si hay incertidumbre clínica, optar por continuar el reemplazo y reevaluar la necesidad a los 3 meses 6
• Considerar consulta con endocrinología para protocolos de recuperación y reducción usando hidrocortisona en pacientes con síntomas de insuficiencia suprarrenal después de la reducción 6

Situaciones Especiales que Requieren Precaución

Pacientes con Riesgo Aumentado

• Pacientes con disfunción preexistente del eje HHA requieren un enfoque más cauteloso 1
• Pacientes que han recibido múltiples cursos recientes de esteroides pueden tener supresión acumulativa y podrían beneficiarse de una reducción breve 1
• Pacientes con historia de uso de corticoides para otras condiciones pueden desarrollar insuficiencia suprarrenal central aislada con ACTH bajo 6

Manejo Durante Situaciones de Estrés

• Si el paciente experimenta estrés severo (cirugía mayor, enfermedad crítica) dentro de 1-2 semanas después de la suspensión de esteroides, considerar dosis de estrés de corticoides como precaución 1
• Durante cualquier situación de estrés que ocurra dentro de los 12 meses posteriores a la suspensión, debe reinstituirse la terapia hormonal 4
• Todos los pacientes necesitan educación sobre dosificación de estrés para días de enfermedad y uso de esteroides inyectables de emergencia 6

Trampas Comunes a Evitar

Errores en la Reducción

• No prolongar innecesariamente la exposición a esteroides mediante reducción excesivamente cautelosa cuando no está indicada 1
• Evitar confundir las recomendaciones para eventos adversos relacionados con inhibidores de puntos de control inmunitario (que a menudo requieren reducción más prolongada) con cursos estándar de esteroides a corto plazo 1
• No realizar pruebas excesivas para insuficiencia suprarrenal en pacientes asintomáticos después de cursos cortos 1

Síndrome de Abstinencia de Esteroides

• El síndrome de abstinencia de esteroides puede desarrollarse incluso con niveles aceptables de cortisol 7
• Este síndrome se presenta con síntomas similares a la insuficiencia suprarrenal a pesar de niveles de cortisol adecuados 7
• Se trata con un aumento temporal de la dosis de reemplazo de glucocorticoides, con duración media del síndrome de 10 meses (rango 6-10 meses) 7
• Un régimen de reducción más lento puede reducir el riesgo de desarrollo del síndrome de abstinencia 7

Prevención de Crisis Suprarrenal

• Nunca suspender abruptamente la terapia con corticoides a largo plazo, ya que esto puede precipitar una crisis suprarrenal en presencia de insuficiencia suprarrenal 8
• Iniciar primero los corticoides cuando se planifica terapia de reemplazo hormonal para múltiples deficiencias, ya que otras hormonas aceleran el aclaramiento de cortisol y pueden precipitar crisis suprarrenal 6
• Todos los pacientes deben tener un brazalete de alerta médica para insuficiencia suprarrenal 6

Monitorización Durante y Después de la Reducción

Seguimiento Clínico

• Monitorizar síntomas de insuficiencia suprarrenal: fatiga, debilidad, hipotensión ortostática, pérdida de peso, náuseas 6
• La hipotensión postural refleja terapia mineralocorticoide insuficiente y/o baja ingesta de sal 6
• La pérdida de peso es un síntoma significativo de dosificación insuficiente de hidrocortisona/cortisona acetato 6

Evaluación de Laboratorio

• Las determinaciones de sodio y potasio séricos son útiles; las mediciones de cortisol sérico y urinario son usualmente imposibles de interpretar durante la terapia 6
• Cuando se sospecha sub-reemplazo de hidrocortisona, una prueba matutina de absorción y eliminación de hidrocortisona puede ser útil (cortisol sérico o salival antes y 2,4 y 6 horas después de la dosis matutina) 6
• En pacientes con desaparición rápida de cortisol, es razonable una dosificación más frecuente de hidrocortisona 6