Prise en charge des lésions médullaires
La prise en charge des lésions médullaires repose sur une immobilisation spinale immédiate, une stabilisation hémodynamique et respiratoire agressive, et la prévention précoce des complications secondaires dès la phase aiguë.
Stabilisation initiale et immobilisation
L'immobilisation précoce de la colonne vertébrale est impérative pour tout patient présentant une suspicion de lésion médullaire afin de prévenir l'apparition ou l'aggravation du déficit neurologique 1, 2, 3. Cette immobilisation doit être maintenue jusqu'à l'évaluation complète et la stabilisation chirurgicale si nécessaire 4.
Gestion des voies aériennes
Pour l'intubation en urgence, plusieurs principes doivent être respectés 1, 2:
- Retirer uniquement la partie antérieure du collier cervical pendant les tentatives d'intubation pour améliorer l'exposition glottique tout en limitant les mouvements cervicaux
- Utiliser une stabilisation manuelle en ligne (MILS) combinée au collier cervical rigide
- Privilégier une induction en séquence rapide avec laryngoscopie directe et utilisation d'un bougie élastique
- Maintenir l'axe cervical sans manœuvre de Sellick
La succinylcholine peut être utilisée comme curare d'action rapide uniquement dans les 48 premières heures suivant la lésion médullaire 1, 2. Au-delà de ce délai, son utilisation est contre-indiquée en raison du risque d'hyperkaliémie potentiellement mortelle liée à la dénervation 2, 3.
L'intubation fibroscopique avec ventilation spontanée reste la meilleure technique pour minimiser la mobilisation cervicale, mais elle nécessite la coopération du patient et n'est pas compatible avec l'intubation d'urgence 1.
Gestion hémodynamique
Le maintien d'une pression artérielle systolique > 110 mmHg est recommandé pour réduire la mortalité chez les patients présentant une lésion médullaire suspectée 5. Une réanimation volumique agressive et l'utilisation de vasopresseurs sont nécessaires pour maintenir une pression artérielle moyenne adéquate et optimiser la perfusion médullaire 3, 6. Cette approche hémodynamique agressive a démontré une amélioration significative de la récupération neurologique 6.
Gestion respiratoire
Protocole de sevrage ventilatoire
Il est fortement recommandé d'utiliser un ensemble de mesures pour faciliter le sevrage respiratoire chez les patients présentant une lésion médullaire cervicale traumatique 1:
- Port d'une ceinture de contention abdominale pendant les périodes de respiration spontanée ou les procédures de verticalisation
- Kinésithérapie active avec dispositif d'insufflation/exsufflation mécanique assistée pour éliminer les sécrétions bronchiques
- Aérosolthérapie combinant bêta-2 mimétiques et anticholinergiques
Trachéotomie
Pour les lésions médullaires hautes (C2-C5), il est recommandé de réaliser une trachéotomie précoce dans les 7 premiers jours pour accélérer le sevrage ventilatoire et réduire les durées d'hospitalisation en réanimation 1, 2, 3. Cette approche précoce réduit également l'incidence des complications laryngées dues à l'intubation prolongée 1.
Pour les lésions cervicales basses (C6-C7), la trachéotomie ne doit être réalisée qu'après un ou plusieurs échecs d'extubation trachéale 1, 2.
Les patients tétraplégiques tolèrent souvent mieux le décubitus que la position assise en raison des effets de la gravité sur le contenu abdominal et la capacité inspiratoire 1.
Prévention des complications secondaires
Escarres de pression
Dès la phase aiguë, il est impératif d'introduire des mesures de prévention des escarres de pression 1, 2, 3:
- Mobilisation précoce dès que la colonne vertébrale est stabilisée
- Contrôles visuels et tactiles de toutes les zones à risque au moins une fois par jour
- Repositionnement toutes les 2 à 4 heures avec vérification des zones de pression
- Utilisation d'outils de décharge (coussins, mousse, oreillers) pour éviter les contacts interosseux (genoux)
- Utilisation de supports de prévention de haut niveau (matelas à perte d'air, matelas dynamique)
La prévalence des escarres peut atteindre 26%, les localisations principales étant le sacrum (39%), les talons (13%), l'ischion (8%) et l'occiput (6%) 1.
Complications urologiques
Le cathétérisme urinaire intermittent est recommandé dès que le volume de diurèse quotidienne est adéquat pour réduire les complications urologiques (infection urinaire, lithiase) 1, 2, 3. Cette méthode est associée à une réduction à long terme du risque d'infection urinaire et de lithiase, ainsi qu'à une probabilité accrue de continence mictionnelle 1.
L'auto-cathétérisme urétral intermittent est la méthode de référence recommandée par les sociétés nationales et internationales de neuro-urologie 1, 2, 3. Le cathéter à demeure doit être retiré dès que le patient est médicalement stable pour minimiser les risques urologiques 1, 2, 3.
Gestion de la douleur
Une analgésie multimodale doit être mise en place dès la phase aiguë, combinant des analgésiques non opioïdes, des médicaments antihyperalgésiques (kétamine) et des opioïdes 2, 3.
Pour la douleur neuropathique, les gabapentinoïdes oraux sont recommandés pendant plus de 6 mois 2, 3. En cas d'inefficacité de la monothérapie, il faut ajouter des antidépresseurs tricycliques ou des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine 2, 3.
Rééducation précoce
La rééducation précoce doit débuter immédiatement après la stabilisation pour maximiser la récupération neurologique 2, 3. Les composantes clés comprennent 3:
- L'exercice physique pour améliorer la régénération du système nerveux central par l'élaboration de facteurs neurotrophiques
- Des techniques d'étirement pendant au moins 20 minutes par zone
- Pour les lésions incomplètes, une déambulation assistée par gravité ou un support du poids corporel avec entraînement sur tapis roulant
Une stratégie de rééducation précoce avec trachéotomie précoce (< 7 jours) en cas de lésion haute (> C5), kinésithérapie de drainage bronchique, toux assistée avec insufflateur/exsufflateur et aérosolthérapie à base de bêta-2 mimétiques a été associée à une meilleure récupération neurologique à 1 an 1.
Imagerie diagnostique
Le scanner cervical sans contraste IV est l'imagerie initiale recommandée pour les patients présentant un traumatisme cervical aigu suspecté 5. Pour les patients présentant une suspicion de lésion ligamentaire sans fracture au scanner, l'IRM de la colonne cervicale sans contraste IV est la modalité d'imagerie appropriée suivante 5, 4.
Pièges courants à éviter
- Ne jamais retarder l'immobilisation dans les cas de lésion médullaire suspectée, car cela peut entraîner une aggravation des résultats neurologiques 2, 3
- Ne jamais utiliser la succinylcholine après 48 heures post-lésion en raison du risque d'hyperkaliémie potentiellement mortelle 2, 3
- Ne pas négliger la rééducation précoce, car cela entraîne des complications évitables et de moins bons résultats fonctionnels 2, 3
- Ne pas omettre les stratégies de prévention des escarres, car cela conduit à une morbidité significative 2, 3
- L'immobilisation prolongée avec colliers cervicaux rigides comporte des risques importants, la plupart des complications apparaissant et s'aggravant rapidement après 48 à 72 heures d'immobilisation 5