Abordaje del Paciente con Placas Mucosas Orales
El abordaje inicial del paciente con placas mucosas orales requiere establecer el diagnóstico mediante biopsia perilesional para histología e inmunofluorescencia directa (IFD), que es el estándar de oro diagnóstico, especialmente cuando se sospecha una enfermedad autoinmune como pénfigo vulgar. 1
Evaluación Diagnóstica Inicial
Historia Clínica Dirigida
- Determinar la duración de las lesiones, ya que las placas que persisten ≥7 días sugieren mayor severidad 1
- Identificar factores de riesgo: uso de quimioterapia, radioterapia, terapias dirigidas (inhibidores de EGFR), inmunosupresión, o enfermedades autoinmunes 1
- Evaluar comorbilidades que aumentan el riesgo: desnutrición, xerostomía, uso de anticolinérgicos 1
- Documentar si las lesiones orales precedieron lesiones cutáneas (típico del pénfigo vulgar, con retraso promedio de 4 meses) 1
Examen Físico Específico
- Inspeccionar toda la mucosa oral, incluyendo mucosa bucal, encías, paladar, lengua y faringe 2
- Clasificar las lesiones por color: blancas, rojas, azules o marrones, ya que esto orienta el diagnóstico diferencial 3
- Buscar erosiones o ampollas intraepiteliales, características del pénfigo vulgar 1
- Evaluar si hay ulceraciones visibles y su duración (<7 días vs ≥7 días) 1
- Examinar la piel en busca de lesiones cutáneas asociadas 1
Estudios Diagnósticos Esenciales
Para lesiones sospechosas de enfermedad autoinmune (pénfigo vulgar):
- Biopsia perilesional para histología: buscar acantólisis suprabasal con formación de ampollas 1
- Biopsia para inmunofluorescencia directa (IFD): el estándar de oro, con sensibilidad del 71% en biopsias orales vs 61% en piel normal 1
- Inmunofluorescencia indirecta (IIF) y ELISA: complementarios para detectar anticuerpos contra desmogleína 3 y desmogleína 1 1
- La IIF tiene sensibilidad del 85% en pénfigo vulgar oral 1
Para lesiones de etiología incierta:
- Cultivos microbiológicos para descartar infecciones fúngicas (Candida), bacterianas (S. aureus) o virales (herpes simple) 1, 4
- Considerar biopsia para histopatología cuando las características clínicas no sean diagnósticas 5
Manejo Terapéutico por Etiología
Lesiones Inflamatorias/Ulcerativas (Estomatitis Aftosa, Liquen Plano)
Tratamiento de primera línea:
- Corticosteroides tópicos de alta potencia: 6
Para lesiones persistentes:
- Inyección intralesional de esteroides: triamcinolona semanal (dosis total 28 mg) combinada con clobetasol tópico 6
Para lesiones altamente sintomáticas o recurrentes:
- Corticosteroides sistémicos: prednisona/prednisolona 30-60 mg o 1 mg/kg por 1 semana, con reducción gradual durante la segunda semana 6
Infecciones Fúngicas (Candidiasis Oral)
Las infecciones por Candida son comunes en pacientes ancianos, especialmente con prótesis dentales o inmunocompromiso 6, 4
- Fluconazol oral para candidiasis orofaríngea: 200 mg el primer día, seguido de 100 mg una vez al día por al menos 2 semanas 7
- Fluconazol oral para candidiasis esofágica: 200 mg el primer día, seguido de 100 mg una vez al día (hasta 400 mg/día según respuesta) por mínimo 3 semanas y al menos 2 semanas después de la resolución de síntomas 7
Manejo del Dolor
Escala terapéutica según severidad:
- Dolor leve a moderado: enjuagues anestésicos tópicos (lidocaína viscosa al 2%) o agentes recubridores 6
- Dolor moderado: AINEs tópicos (pasta oral de amlexanox al 5%) 6
- Dolor severo persistente: considerar vías alternativas de administración (transdérmica, intranasal) cuando la ingesta oral esté comprometida 6
- Dolor severo por mucositis: analgesia controlada por el paciente con morfina, especialmente en pacientes oncológicos 6
Protocolo de Cuidado Oral Básico
Este protocolo es fundamental para prevenir y reducir la lesión oral, independientemente de la etiología 1, 6
Higiene Oral
- Usar cepillo dental suave o esponja después de las comidas y antes de dormir; reemplazar el cepillo mensualmente 6
- Limpiar los dientes con pasta dental suave con flúor, sin espuma, dos veces al día 6
- Enjuagar con enjuague bucal sin alcohol que contenga bicarbonato de sodio al despertar y al menos 4 veces al día después del cepillado 6
- Para estomatitis activa, aumentar la frecuencia de enjuague hasta cada hora según sea necesario 6
- Esperar 30 minutos después del enjuague antes de comer o beber 6
Cuidado de Prótesis Dentales
- Retirar las prótesis antes de realizar el cuidado oral 6
- Cepillar las prótesis con pasta dental y enjuagar completamente con agua 6
- Limitar el uso de prótesis dentales hasta que los tejidos orales sanen 6
- Para pacientes hospitalizados, remojar las prótesis en solución antimicrobiana (clorhexidina al 0.2%) durante 10 minutos antes de la inserción 6
Manejo de Xerostomía
- Fomentar el uso de chicle sin azúcar, caramelos, sustitutos salivales o sialogogos 6
- Asegurar ingesta adecuada de líquidos para mantener la humedad oral 6
Medidas Preventivas Críticas
Eliminación de Irritantes
- Eliminar fuentes de trauma: bordes afilados, prótesis mal ajustadas 1
- Evitar estímulos dolorosos: alimentos calientes, duros, afilados, picantes, cítricos y tomates 1, 6
- Eliminar exposición a tabaco y alcohol 6
- Evitar uso crónico de parafina (vaselina) en los labios: promueve deshidratación celular mucosa y aumenta el riesgo de infección 6
Evaluación Nutricional
- Todos los pacientes deben ser evaluados para riesgo nutricional 1
- Iniciar nutrición enteral temprana si se desarrollan dificultades para tragar 1
Vigilancia Dental Regular
- Exámenes dentales regulares son esenciales para detección temprana y manejo de lesiones orales 6
- Abordar factores contribuyentes como hábitos de morderse los labios o prótesis mal ajustadas 6
Consideraciones Especiales
Pacientes Oncológicos con Mucositis
Para pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer, medidas preventivas adicionales incluyen: 6
- Crioterapia oral (30 minutos) para pacientes que reciben quimioterapia en bolo con 5-fluorouracilo 6
- Factor de crecimiento de queratinocitos humano recombinante (KGF-1/palifermin) para pacientes que reciben quimioterapia de dosis alta e irradiación corporal total 6
- Terapia con láser de bajo nivel para pacientes sometidos a trasplante de células madre hematopoyéticas con quimioterapia de dosis alta 6
- Enjuague bucal de bencidamina para pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben radioterapia de dosis moderada 6
Pénfigo Vulgar Oral
- El pénfigo vulgar mucosal puro tiene mejor pronóstico que el mucocutáneo (mortalidad 1-17% vs 8-42%) 1
- El pénfigo vulgar mucosal responde más rápido al tratamiento y tiene mayor probabilidad de lograr remisión sin tratamiento 1
- El retraso diagnóstico es muy común cuando el pénfigo vulgar está confinado a la mucosa oral 1
Trampas Comunes a Evitar
- No confiar únicamente en la apariencia clínica: las infecciones mucosas orales están subdiagnosticadas y el diagnóstico microbiológico debe usarse con mayor frecuencia 4
- No retrasar la biopsia en lesiones sospechosas: especialmente cuando se sospecha enfermedad autoinmune o malignidad 1, 2
- No usar enjuagues con clorhexidina de rutina: evidencia inadecuada/conflictiva para su uso en prevención o tratamiento de mucositis por quimioterapia 1
- No usar agua simple para enjuagues en pacientes con terapias dirigidas: usar enjuagues con solución salina debido a la carga microbiana que intensifica la formación de lesiones orales 1