Tratamiento del Tránsito Lento (Constipación de Tránsito Lento)
Para el tránsito lento refractario a laxantes convencionales, los procinéticos como prucalopride son el tratamiento de primera línea, con la cirugía (colectomía con anastomosis ileorrectal) reservada para casos médicamente refractarios con función anorrectal normal.
Enfoque Terapéutico Escalonado
Primera Línea: Modificaciones de Estilo de Vida y Laxantes
- Aumentar la fibra dietética a 20-25g diarios, priorizando fibra soluble como psyllium (cáscara de ispaghula), que aumenta significativamente la frecuencia de evacuaciones 1
- Consumir avena y linaza (hasta 1 cucharada diaria) puede ayudar con los síntomas 1
- Beber al menos 8 tazas (1.5-2.0 litros) de líquido diario, preferiblemente agua o infusiones sin cafeína, limitando té y café a 3 tazas diarias 1
- Aumentar la actividad física dentro de las capacidades del paciente, ya que beneficia el tránsito colónico 1, 2
Advertencia importante: La fibra puede no ser efectiva en constipación de tránsito lento verdadera, ya que el diagnóstico se define por estudios realizados mientras el paciente consume dieta alta en fibra 3
Segunda Línea: Laxantes Osmóticos y Estimulantes
- Polietilenglicol (PEG) como tratamiento osmótico de primera línea 2
- Laxantes estimulantes (bisacodyl o senna) para lograr una evacuación no forzada cada 1-2 días 2
- No hay evidencia de daño con el uso crónico de laxantes estimulantes si se usan 2-3 veces por semana 3
Trampa común: Los laxantes osmóticos con azúcares no absorbibles generalmente no son efectivos en tránsito lento verdadero 3
Tercera Línea: Agentes Procinéticos (Tratamiento Preferido para Tránsito Lento Confirmado)
Prucalopride es el procinético de elección:
- Dosis: 2 mg una vez al día en adultos menores de 65 años; en adultos mayores iniciar con 1 mg y aumentar a 2 mg si es necesario 4
- Mecanismo: Agonista selectivo del receptor 5-HT4 que estimula el peristaltismo colónico y aumenta las contracciones propagadas de alta amplitud (HAPCs) 4
- Eficacia: Reduce el tiempo de tránsito colónico en 12 horas (de 65 a 53 horas) comparado con placebo 4
- Inicio de acción: Mejora en la frecuencia de evacuaciones completas espontáneas desde la semana 1, con tiempo medio hasta la primera evacuación de 1.4-4.7 días 4
- Respuesta: 19-38% de pacientes logran ≥3 evacuaciones completas espontáneas por semana durante 12 semanas, comparado con 10-20% con placebo 4
Alternativas farmacológicas (evidencia de menor calidad):
- Misoprostol 200 mcg cada mañana alternada, aumentando según tolerancia o eficacia 3
- Contraindicado en mujeres que desean embarazarse 3
- Colchicina 0.6 mg tres veces al día reportada como efectiva, aunque la eficacia a largo plazo no está estudiada 3
Cuarta Línea: Terapia de Biorretroalimentación
- Biorretroalimentación reporta eficacia en aproximadamente 60% de pacientes con tránsito lento sin disfunción de salida 3
- Particularmente útil en pacientes con disinergia del piso pélvico asociada 3
- Es un enfoque sin riesgos que vale la pena intentar antes de considerar cirugía 3
Quinta Línea: Cirugía (Casos Refractarios Seleccionados)
Indicaciones quirúrgicas estrictas:
- Tránsito lento confirmado con marcadores radiopacos que muestran estasis en colon proximal 5
- Función anorrectal normal documentada por manometría y expulsión de balón con agua 3, 6
- Sin evidencia de dismotilidad intestinal generalizada 3
- Falla a tratamiento médico agresivo incluyendo procinéticos 3, 6
Procedimiento de elección:
- Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal 3, 6
- Resultados: 90% de satisfacción del paciente, con frecuencia intestinal media de 4 evacuaciones por 24 horas 6
- Complicaciones: 27% tienen dificultad persistente con evacuación rectal, 52% tienen dolor abdominal persistente (aunque significativamente mejorado), 10% requieren antidiarreicos regularmente 6
- Incontinencia: 6 de 52 pacientes desarrollan incontinencia, incluso con manometría anal preoperatoria normal 6
Alternativa quirúrgica:
- Ileostomía preferida si existe disfunción anorrectal o alteración de mecanismos de continencia 3
- Ileostomía con desconexión del colon (sin resección) para pacientes que desean posibilidad de reconexión futura 3
Procedimientos a evitar:
- Resecciones parciales del colon deben desalentarse, ya que los estudios con marcadores no definen la fisiopatología en tránsito lento 3
Consideraciones Diagnósticas Críticas Antes del Tratamiento
Debe descartarse primero trastorno defecatorio:
- Los pacientes con trastornos defecatorios pueden tener tránsito lento secundario que mejora al tratar el trastorno primario 5
- La evaluación del tránsito colónico se recomienda solo después de descartar trastorno defecatorio o si este no responde a reentrenamiento del piso pélvico 5
Excluir causas secundarias:
- Enfermedades del colon (estenosis, cáncer, fisura anal, proctitis) 5
- Alteraciones metabólicas (hipercalcemia, hipotiroidismo, diabetes mellitus) 5, 2
- Trastornos neurológicos (parkinsonismo, lesiones de médula espinal) 5
- Medicamentos (especialmente opioides) 2
Trampas Comunes a Evitar
- No asumir que frecuencia reducida = tránsito lento: La frecuencia de evacuaciones se correlaciona pobremente con el tránsito colónico retardado 5
- No usar excesivamente laxantes estimulantes sin supervisión: Aunque no son dañinos con uso apropiado, pueden crear dependencia psicológica 1
- No realizar cirugía sin documentar función anorrectal normal: La proctografía defecatoria preoperatoria es mal predictor de dificultades de evacuación postoperatorias 6
- No operar sin confirmar tránsito lento aislado: Debe descartarse dismotilidad intestinal generalizada 3