Dosis de Toxina Botulínica para Inyectoterapia en Acalasia
La dosis recomendada de toxina botulínica para acalasia es de 100 unidades administradas en dos inyecciones separadas por 30 días (100 U × 2), lo que proporciona la mayor duración de remisión sintomática, aunque esta terapia debe reservarse principalmente para pacientes ancianos o con alto riesgo quirúrgico debido a resultados modestos a largo plazo.
Indicaciones y Posicionamiento Terapéutico
La toxina botulínica debe considerarse específicamente en:
- Pacientes ancianos con acalasia 1
- Pacientes con alto riesgo quirúrgico que no son candidatos para miotomía o dilatación neumática 1
- Como alternativa cuando otras opciones terapéuticas no son viables 1
Advertencia importante: Las guías enfatizan que los resultados a largo plazo son modestos y frecuentemente se requieren inyecciones repetidas 1. La dilatación neumática y la miotomía quirúrgica proporcionan tasas más altas de alivio sintomático sostenido 1.
Protocolo de Dosificación Óptimo
Régimen Recomendado (Evidencia Más Fuerte)
Dos inyecciones de 100 U separadas por 30 días es el esquema más efectivo:
- Primera inyección: 100 unidades 2
- Segunda inyección: 100 unidades a los 30 días en pacientes que responden 2
- Este régimen (100 U × 2) mantiene 68% de pacientes en remisión a los 24 meses 2
- Significativamente superior a dosis únicas de 50 U (47% de recaída) o 200 U (43% de recaída) 2
Técnica de Inyección
La toxina debe administrarse mediante inyección intraesfinteriana endoscópica:
- Dilución: 100 U en 4 ml de solución salina normal 2, 3
- Distribución: Inyectar en cuatro cuadrantes del esfínter esofágico inferior 2, 4, 3
- Volumen por cuadrante: 1 ml (25 U) en cada cuadrante 2
- Localización: Directamente en el esfínter esofágico inferior, identificado por manometría y endoscopia 4, 3
Técnica Modificada (Opcional)
Un estudio sugiere mejorar la infiltración mediante inyección desde visión directa y retrógrada:
- 0.5 ml en cada cuadrante desde retrovisión, seguido de 0.5 ml en cada cuadrante desde visión directa 5
- Esta técnica produjo remisión sostenida por más de 1 año en la mayoría de pacientes 5
- Mediana de intervalo libre de síntomas: 17 meses (rango 8-28) 5
Resultados Esperados y Seguimiento
Respuesta Inicial
- 82% de pacientes responden dentro de la primera semana 2, 3
- Reducción promedio del puntaje de síntomas: 5.4 puntos (escala 0-9) 3
- Disminución de la presión del esfínter esofágico inferior: 33% 3
- Aumento del ancho de apertura del esfínter: 204% 3
Duración de la Respuesta
Con el régimen de 100 U × 2:
- 19% de recaída al final del seguimiento (promedio 12 meses) 2
- 68% permanecen en remisión a los 24 meses 2
- Pacientes que recaen pueden beneficiarse de reinyección 5
Predictores de Mejor Respuesta
- Acalasia vigorosa (tipo III): odds ratio 3.3 para respuesta favorable 2
- Régimen de 100 U × 2: odds ratio 3.2 para respuesta favorable 2
Consideraciones de Seguridad
El procedimiento es seguro y bien tolerado:
- No se reportaron efectos adversos serios en los estudios principales 2, 4, 3, 5
- Procedimiento simple de realizar 4, 6
- Puede realizarse de forma ambulatoria 1
Limitaciones y Alternativas Terapéuticas
Limitaciones de la Toxina Botulínica
- Resultados modestos a largo plazo comparados con otras opciones 1
- Frecuentemente requiere inyecciones repetidas 1
- Tasa de recaída significativa incluso con régimen óptimo 2
Alternativas Preferidas
Las guías establecen que la dilatación neumática y la miotomía quirúrgica son tratamientos de primera línea:
- Dilatación neumática: 58-95% de pacientes tienen resultados excelentes a buenos 1
- Miotomía quirúrgica: proporciona altas tasas de alivio sintomático 1
- Si una sesión de dilatación no produce resultados satisfactorios, un segundo y tercer intento pueden ser apropiados antes de considerar cirugía 1
Algoritmo de Decisión
- Evaluar candidatura quirúrgica y edad del paciente
- Pacientes jóvenes/bajo riesgo quirúrgico: Preferir dilatación neumática o miotomía 1
- Pacientes ancianos/alto riesgo quirúrgico: Considerar toxina botulínica 1
- Si se elige toxina botulínica: Usar régimen de 100 U × 2 (separadas por 30 días) 2
- Evaluar respuesta a los 30 días después de la segunda inyección 2
- Si hay recaída: Considerar reinyección o cambiar a dilatación neumática/cirugía 5