Allopurinol en Enfermedad Renal en Etapa Terminal
En pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), el alopurinol debe iniciarse con dosis bajas de 100 mg/día o incluso 300 mg dos veces por semana, con ajustes graduales según la función renal y los niveles de ácido úrico sérico, debido al riesgo significativamente elevado de reacciones cutáneas graves potencialmente mortales. 1
Ajuste de Dosis Obligatorio en ESRD
La reducción de dosis es imperativa en pacientes con insuficiencia renal grave porque la vida media del oxipurinol (metabolito activo del alopurinol) se prolonga dramáticamente cuando la función renal está comprometida. 1
- Iniciar con 100 mg/día en cualquier paciente con función renal disminuida, con observación estrecha durante las etapas iniciales del tratamiento 1
- En ESRD severa, puede ser suficiente una dosis de 100 mg/día o 300 mg dos veces por semana, o incluso menos, para mantener la inhibición adecuada de la xantina oxidasa 1
- Aumentar gradualmente en incrementos de 100 mg cada semana hasta alcanzar el objetivo de ácido úrico sérico <6 mg/dL, sin exceder 800 mg/día 1
La eliminación renal del oxipurinol es directamente proporcional al aclaramiento de creatinina, y el uso de dosis estándar (200-400 mg/día) en pacientes con insuficiencia renal resulta en concentraciones séricas elevadas de oxipurinol que aumentan el riesgo de toxicidad. 2
Riesgos Críticos de Seguridad
El síndrome de hipersensibilidad al alopurinol (AHS) representa una amenaza mortal con una tasa de mortalidad del 25-30%, incluyendo síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. 3
- La insuficiencia renal está asociada con un riesgo significativamente aumentado de reacciones cutáneas graves (SCARs) 3, 4
- El síndrome de toxicidad incluye: erupción cutánea eritematosa y descamativa, fiebre, hepatitis, eosinofilia y empeoramiento de la función renal 2
- Suspender inmediatamente el alopurinol ante el primer signo de erupción cutánea, micción dolorosa, sangre en orina, irritación ocular o hinchazón de labios/boca 1
Monitoreo Esencial
Los parámetros de función renal deben evaluarse periódicamente durante el tratamiento con alopurinol en pacientes con ESRD:
- Medir regularmente BUN, creatinina sérica y aclaramiento de creatinina 1
- Usar el ácido úrico sérico como índice para determinar la dosis correcta 1
- Observar cuidadosamente durante las etapas tempranas de administración; disminuir la dosis o suspender el medicamento si aparecen y persisten anomalías en la función renal 1
- Algunos pacientes con enfermedad renal preexistente han mostrado elevación del BUN durante la administración de alopurinol 1
Alternativas Terapéuticas Superiores
El febuxostat ha demostrado mayor eficacia que el alopurinol ajustado a la función renal en pacientes con enfermedad renal crónica y debe considerarse cuando no se alcanza el objetivo terapéutico con la dosis máxima ajustada de alopurinol. 3, 4
- El febuxostat puede usarse en pacientes con ERC sin los mismos requisitos de ajuste de dosis que el alopurinol 3
- La benzbromarona puede añadirse (excepto si TFG <30 mL/min) en casos refractarios 3, 4
- Para gota tofácea crónica severa refractaria, el pegloticase está indicado cuando no se alcanza el objetivo con ningún otro fármaco disponible a dosis máxima 3
Consideraciones Adicionales Importantes
Profilaxis de crisis gotosas durante el inicio del tratamiento:
- Administrar dosis de mantenimiento de colchicina profilácticamente cuando se inicia el alopurinol 1
- Las crisis agudas de gota pueden aumentar durante las etapas tempranas, incluso con niveles normales de ácido úrico 1
- Puede requerirse colchicina o agentes antiinflamatorios para suprimir los ataques de gota 1
Hidratación y manejo de líquidos:
- Mantener ingesta de líquidos suficiente para producir al menos 2 litros de orina diaria 1
- Mantener orina neutra o ligeramente alcalina para prevenir precipitación renal de uratos y evitar la formación teórica de cálculos de xantina 1
Interacciones medicamentosas críticas:
- Reducir la dosis de mercaptopurina o azatioprina a aproximadamente un tercio o un cuarto de la dosis habitual cuando se administra concomitantemente con 300-600 mg/día de alopurinol 1
- Los diuréticos tiazídicos pueden contribuir a aumentar la toxicidad del alopurinol; monitorear la función renal incluso en ausencia de insuficiencia renal 1
Errores Comunes a Evitar
- No usar dosis estándar (200-400 mg/día) en pacientes con insuficiencia renal - esto es la causa principal del síndrome de hipersensibilidad mortal 2
- No suspender el tratamiento durante una crisis gotosa aguda iniciada por el alopurinol; continuar el medicamento y tratar la crisis por separado 3
- No descontinuar el monitoreo regular de función renal y niveles de ácido úrico una vez controlados los síntomas 4