Efecto de la Laringoscopia en el Aumento de la Presión Intracraneal
La laringoscopia y la intubación endotraqueal causan aumentos significativos en la presión intracraneal (PIC), con elevaciones promedio de 5-6 mmHg que pueden persistir varios minutos, representando un riesgo importante en pacientes con PIC elevada preexistente.
Magnitud del Aumento de la PIC
La evidencia demuestra incrementos consistentes y clínicamente significativos:
La laringoscopia directa aumenta la PIC en un promedio de 5 mmHg cuando se coloca la cabeza en posición de olfateo (sniffing position), según estudios cadavéricos que simulan condiciones fisiológicas 1.
Durante la intubación orotraqueal, la PIC aumenta significativamente de 11 ± 6 mmHg a 17 ± 10 mmHg (incremento de aproximadamente 6 mmHg) en pacientes neuroquirúrgicos, incluso con premedicación con esmolol o lidocaína 2.
Este aumento ocurre de manera consistente en todos los especímenes estudiados, independientemente de la técnica utilizada, aunque la magnitud varía según el posicionamiento y la manipulación del cuello 1.
Mecanismo Fisiopatológico
El aumento de la PIC durante la laringoscopia resulta de múltiples factores:
Estimulación simpática y adrenal que produce aumentos de 40-50% en la presión arterial media y 20% en la frecuencia cardíaca, con efectos máximos al minuto de la intubación que persisten 5-10 minutos 3.
Obstrucción del retorno venoso yugular por la manipulación del cuello, particularmente en la posición de olfateo, que compromete el drenaje venoso cerebral 1.
La presión de perfusión cerebral (PPC) puede verse comprometida transitoriamente, aunque estudios muestran que la PPC se mantiene o incluso aumenta a 99 ± 23 mmHg post-intubación debido al incremento compensatorio de la presión arterial media 2.
Variaciones Según la Técnica
Las diferentes técnicas de intubación producen aumentos variables en la PIC:
Posición de olfateo (sniffing position): Produce el mayor aumento (5 mmHg promedio) debido a la flexión cervical que compromete el drenaje venoso 1.
Posición neutra con intubación nasal: Genera aumentos menores (2-3 mmHg promedio) en cuatro de cinco especímenes estudiados 1.
Intubación orotraqueal estándar: Resulta en aumentos intermedios (3 mmHg promedio) cuando se realiza en posición neutra 1.
Implicaciones Clínicas Críticas
Umbrales de Riesgo
PIC entre 20-40 mmHg se asocia con riesgo 3.95 veces mayor de mortalidad y deterioro neurológico, con alteración típica de la conciencia a estos niveles 4.
PIC >40 mmHg aumenta el riesgo de mortalidad 6.9 veces y se asocia casi universalmente con deterioro severo de la conciencia o coma 4.
Un aumento de 5-6 mmHg en un paciente con PIC basal de 15-20 mmHg puede cruzar el umbral crítico de 20-25 mmHg, definido como hipertensión intracraneal 5.
Poblaciones de Alto Riesgo
La broncoscopia (procedimiento análogo que involucra manipulación de vía aérea) puede causar elevación de la PIC en pacientes con traumatismo craneoencefálico, aunque la presión de perfusión cerebral se mantiene; sin embargo, la broncoscopia fibroscópica solo conlleva bajo riesgo en pacientes con PIC elevada según revisión de 132 pacientes 6.
Estrategias de Prevención
Farmacológicas
Ningún agente farmacológico previene completamente el aumento de PIC durante la laringoscopia:
Esmolol 1.5 mg/kg IV administrado 130 segundos antes de la intubación no previene completamente el aumento de presión arterial media ni de PIC 2.
Lidocaína 1.5 mg/kg IV administrada 130 segundos antes de la intubación tampoco previene completamente estos aumentos, aunque estudios recientes cuestionan su eficacia 2, 3.
Los opioides (fentanilo) tienen efecto protector confiable comenzando a 2 μg/kg, con efecto máximo a 8 μg/kg, pero pueden causar depresión respiratoria postoperatoria 3.
Etomidate titulado hasta supresión de ráfagas en EEG (dosis promedio 1.28 ± 0.11 mg/kg) reduce la PIC en 50% (de 22 ± 1 a 11 ± 1 mmHg) y mantiene esta reducción durante los primeros 90 segundos post-intubación sin cambios en la PPC 7.
Técnicas de Posicionamiento
Mantener la cabeza en posición neutra en lugar de la posición de olfateo reduce el aumento de PIC de 5 mmHg a 3 mmHg 1.
Elevar la cabecera de la cama 20-30 grados mejora el drenaje venoso mientras se mantiene el cuello en posición neutra 8.
Evitar la compresión de las venas yugulares durante la manipulación es crítico para minimizar el aumento de PIC 1.
Monitoreo Esencial
En pacientes con riesgo de PIC elevada:
El monitoreo de PIC con catéter intraventricular o sonda intraparenquimatosa debe considerarse en pacientes con Glasgow ≤8 o evidencia clínica de herniación 8.
Monitorear la presión de CO₂ endotraqueal en pacientes con traumatismo craneoencefálico ayuda a detectar caídas en la ventilación minuto causadas por la presencia del broncoscopio en el tubo endotraqueal 6.
Se requiere anestesia profunda, incluyendo bloqueo neuromuscular efectivo, en pacientes con traumatismo craneoencefálico durante procedimientos de vía aérea 6.
Contraindicaciones Relativas
La punción lumbar no debe realizarse antes de la neuroimagen en pacientes con sospecha de PIC elevada, ya que puede precipitar herniación 8.