Elevación de Troponina en Dolor Torácico: Criterios de Significancia
Cualquier elevación de troponina por encima del percentil 99 de la población de referencia normal es significativa en el contexto de síntomas isquémicos, y debe medirse en serie a las 3 horas de la presentación inicial para excluir lesión miocárdica. 1
Protocolo de Medición Seriada
La medición única de troponina al ingreso es insuficiente para descartar infarto, especialmente si el dolor torácico comenzó hace menos de 6 horas 1:
- Medición inicial al ingreso seguida de mediciones seriadas a las 3 y 6 horas en el servicio de urgencias 1
- Para ensayos de troponina de alta sensibilidad, las mediciones repetidas deben tomarse 1 a 3 horas después de la muestra inicial 2
- Si el dolor comenzó hace más de 6 horas, una troponina de alta sensibilidad por debajo del percentil 99 tiene alto valor predictivo negativo para síndrome coronario agudo 3
- Se requiere un intervalo adicional de 6 a 10 horas intrahospitalario para excluir completamente la lesión miocárdica 1
Criterios de Significancia Clínica
Punto de Corte Diagnóstico
- El percentil 99 de la población de referencia normal es el punto de corte recomendado para la mejor precisión predictiva 1
- Algunos laboratorios utilizan el valor donde la precisión del ensayo es del 10% para mejorar la especificidad, aunque esto puede reducir la sensibilidad 1
- Los ensayos de alta sensibilidad son superiores a los convencionales y deben priorizarse sobre las pruebas en el punto de atención, que tienen menor sensibilidad y precisión diagnóstica 1
Patrón de Elevación
El patrón de cambio es crucial para distinguir lesión aguda de crónica 2:
- Un patrón ascendente o descendente (cambio delta) en las mediciones seriadas indica lesión miocárdica aguda 1, 2
- La ausencia de cambio significativo en troponinas con valores por debajo del límite superior normal permite descartar síndrome coronario agudo 1
- La magnitud absoluta de la elevación se correlaciona proporcionalmente con el riesgo de muerte, siendo los niveles más altos asociados con peores desenlaces 1, 4
Interpretación Según Contexto Clínico
Troponina Elevada con Síntomas Isquémicos
Cualquier elevación detectable de troponina en el contexto de síntomas isquémicos indica que el paciente ha experimentado un infarto de miocardio 1:
- Identifica pacientes de alto riesgo para complicaciones isquémicas, incluyendo aquellos con insuficiencia renal 1
- Estos pacientes derivan mayor beneficio del tratamiento con inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa plaquetaria, heparina de bajo peso molecular e intervención coronaria percutánea temprana 1
- La elevación aislada de troponina sin elevación de CK-MB se asocia con mayor riesgo de eventos adversos tempranos y a corto plazo, requiriendo hospitalización y monitoreo en unidad de cuidados intensivos o intermedios 5
Troponina Elevada sin Enfermedad Coronaria Obstructiva
La troponina indica lesión cardíaca pero no necesariamente lesión cardíaca isquémica 1:
- Si la presentación clínica no sugiere cardiopatía isquémica aguda, es esencial buscar causas alternativas de lesión cardíaca 1
- Las causas no isquémicas incluyen insuficiencia cardíaca (aguda y crónica), embolia pulmonar, miocarditis, disfunción renal, disección aórtica y cardiomiopatías 1, 4, 6
- En pacientes con troponina elevada y arterias coronarias sin obstrucción, la resonancia magnética cardíaca establece un diagnóstico en aproximadamente 90% de los casos, siendo la miocarditis la causa más común (50-60%), seguida de infarto de miocardio (11-16%) y cardiomiopatía de estrés (14%) 7, 8
Isquemia por Demanda (Infarto Tipo 2)
La isquemia por demanda representa solo el 5% de todas las elevaciones de troponina detectadas clínicamente 4:
- Ocurre cuando el aumento de la demanda de oxígeno o la disminución del suministro conduce a lesión miocárdica sin trombosis coronaria primaria 4
- El manejo requiere identificar y tratar la causa subyacente del aumento de la demanda o disminución del suministro: controlar la frecuencia cardíaca, manejar la hipertensión, corregir la anemia si está presente, asegurar oxigenación adecuada y proporcionar control adecuado del dolor 4
Advertencias Importantes
- Los dispositivos de prueba en el punto de atención son menos sensibles que los analizadores de laboratorio central, pudiendo perder pacientes con elevaciones menores o modestas de troponina 1
- El tiempo de respuesta del laboratorio central no debe exceder 1 hora 1
- En pacientes con niveles de troponina limítrofes, es crucial obtener una historia clínica cuidadosa antes de administrar agentes antitrombínicos y antiplaquetarios potentes que pueden causar sangrado 1
- En disfunción renal, las elevaciones de troponina no deben atribuirse principalmente a depuración alterada, ya que las condiciones cardíacas subyacentes son el contribuyente más importante 1