Manejo de la Flema en Pacientes con Enfisema por Cigarrillo
La cesación del tabaquismo es la intervención más efectiva para reducir la producción de flema en pacientes con enfisema, con 90% de los pacientes experimentando resolución de la tos y producción de esputo después de dejar de fumar. 1
Intervención Prioritaria: Cesación del Tabaquismo
- El abandono del tabaco debe ser la prioridad absoluta para todos los pacientes con enfisema, ya que es la única intervención que modifica el curso de la enfermedad y reduce significativamente la producción de flema 1, 2
- La flema desaparece o disminuye marcadamente en 94-100% de los pacientes después de cesar el tabaquismo, con aproximadamente la mitad experimentando mejoría dentro del primer mes 1
- El Lung Health Study demostró que 90% de los pacientes con tos crónica que dejaron de fumar reportaron ausencia de tos al final del período de estudio 1
- La cesación del tabaquismo produce una mejoría transitoria pero significativa en el FEV1 (184 mL a las 6 semanas, 81 mL a las 12 semanas) en pacientes con EPOC 3
Estrategias Farmacológicas para Cesación
- Utilizar ayudas farmacológicas como vareniclina, que ha demostrado tasas de abstinencia continua de 23% (semanas 9-52) comparado con 8% en placebo 4
- La vareniclina es efectiva incluso en pacientes con EPOC establecida, con tasas de abstinencia de 41% (semanas 9-12) versus 9% con placebo 4
- Múltiples ayudas farmacológicas están disponibles y deben ser utilizadas en fumadores comprometidos a dejar el hábito 1
Manejo Farmacológico de la Hipersecreción Mucosa
Broncodilatadores
- Los broncodilatadores deben ser la terapia de primera línea para el manejo sintomático, aunque la reversibilidad objetiva puede estar ausente 1, 2
- La vía inhalada es preferible, asegurando que los pacientes puedan usar los dispositivos efectivamente 2
- Los beta-agonistas y/o anticolinérgicos deben utilizarse para la obstrucción del flujo aéreo 2
- Muchos pacientes encuentran beneficio sintomático de los broncodilatadores para disminuir la disnea que acompaña el esfuerzo 1
Antibióticos Durante Exacerbaciones
- Los antibióticos están indicados durante exacerbaciones agudas si están presentes dos o más de los siguientes: aumento de la disnea, aumento del volumen de esputo, o desarrollo de esputo purulento 2
- El uso de antibióticos acorta el curso de la enfermedad durante exacerbaciones agudas de bronquitis crónica 1
- Los antibióticos son más efectivos en pacientes con esputo purulento 1
Corticosteroides
- Los corticosteroides orales pueden prescribirse durante exacerbaciones agudas 2
- La dosis típica es 30 mg por día durante una semana durante exacerbaciones 2
- Pacientes con eosinofilia en las vías aéreas pueden tener respuesta relativamente mejor a broncodilatadores beta-agonistas 1
Medidas de Soporte Adicionales
Control de Infecciones Respiratorias
- El control de infecciones respiratorias es teóricamente ventajoso para disminuir la carga de neutrófilos en los pulmones y vías aéreas 1
- La vacunación contra influenza y neumococo está recomendada como estrategia preventiva 1
- Los pacientes con EPOC establecida que tienen tos y producción excesiva de moco tienen mayor tasa de hospitalización, probablemente debido a infecciones bronquiales recurrentes 1
Minimización de Irritantes Ambientales
- La exposición a irritantes respiratorios como humo de tabaco de segunda mano, polvos y vapores debe minimizarse 1
- Un cambio de trabajo puede ser deseable en aquellos que trabajan en ocupaciones donde tal exposición ocurre frecuentemente 1
- Durante exposición aguda a irritantes respiratorios, los pacientes pueden experimentar síntomas de aumento de tos, producción de esputo y falta de aire similares a una exacerbación por infección 1
Consideraciones Importantes
Evaluación de Complicaciones
- Cuando el carácter de la tos cambia por períodos prolongados, debe considerarse la posibilidad de carcinoma broncogénico u otra complicación 1
- El esputo persistente en grandes volúmenes (>30 mL/24h), especialmente si es purulento, sugiere bronquiectasias 1
- La hemoptisis no es infrecuente durante exacerbaciones, pero la presencia de sangre siempre debe alertar sobre diagnósticos alternativos 1
Limitaciones del Tratamiento Farmacológico
- En pacientes con grados más severos de obstrucción del flujo aéreo, la tos crónica es más probable que persista a pesar de evitar cigarrillos u otros irritantes respiratorios 1
- Los tapones de moco son altamente prevalentes en fumadores (57%) y frecuentemente son sintomáticamente silentes, pero se asocian independientemente con peores resultados de función pulmonar 5
- Los tratamientos farmacológicos actuales tienen efectos menos favorables en pacientes con EPOC enfisematoso que en pacientes con EPOC no enfisematoso 6