Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica
Definição e Fisiopatologia
A glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE) é uma doença glomerular mediada por imunocomplexos que ocorre 1-3 semanas após infecção por cepas nefritogênicas do Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A), tipicamente após faringite ou impetigo. 1
- Os antígenos estreptocócicos desencadeiam a formação de imunocomplexos que se depositam no tecido glomerular, causando inflamação e lesão renal através da ativação do sistema complemento, principalmente pela via alternativa 1, 2
- O receptor de plasmina associado à nefrite (identificado como gliceraldeído-3-fosfato desidrogenase) e a exotoxina pirogênica estreptocócica B são considerados os dois principais antígenos estreptocócicos envolvidos 2
- A latência típica é de 1-2 semanas após faringite ou 4-6 semanas após impetigo 1
Apresentação Clínica
A GNPE caracteriza-se por síndrome nefrítica aguda com hematúria (microscópica ou macroscópica), cilindros hemáticos, proteinúria, hipertensão e edema. 1, 2
- Oligúria é frequentemente observada 2
- Complicações podem incluir emergências hipertensivas, insuficiência cardíaca congestiva, síndrome nefrótica, lesão renal aguda grave e glomerulonefrite rapidamente progressiva 3
- A maioria dos pacientes apresenta início agudo de sintomas nefríticos 1
Critérios Diagnósticos
Evidência Laboratorial Essencial
- Urinálise mostrando hematúria glomerular com cilindros hemáticos e proteinúria (medir relação albumina-creatinina ou proteína-creatinina) 1
- Níveis baixos de C3 (achado característico) com C4 tipicamente normal - isso diferencia GNPE de outras formas de glomerulonefrite 1
- Evidência sorológica de infecção estreptocócica: títulos elevados de anti-estreptolisina O (ASO), anticorpos anti-DNAse B elevados, e anticorpos anti-hialuronidase elevados 1
- Testes de função renal: creatinina sérica elevada e TFG diminuída em casos graves 1
Exclusão de Diagnósticos Diferenciais
- ANA negativo, ANCA negativo, anticorpo anti-MBG negativo, fator reumatoide e crioglobulinas normais 1
Indicações para Biópsia Renal
- Diagnóstico incerto ou apresentação atípica 1
- C3 persistentemente baixo além de 12 semanas 1
- Glomerulonefrite rapidamente progressiva 3
- Progressão atípica da doença 3
Manejo Terapêutico
Terapia Antimicrobiana
Trate com penicilina (ou eritromicina se alérgico à penicilina) mesmo na ausência de infecção persistente para diminuir a carga antigênica. 1
- Antimicrobianos sistêmicos devem ser usados durante surtos de GNPE para ajudar a eliminar cepas nefritogênicas de Streptococcus pyogenes da comunidade 4, 1
- Cefalosporinas são alternativas apropriadas quando existe alergia não-anafilática à penicilina 1
- Cefalosporinas de terceira geração são recomendadas para infecções graves ou em áreas com alta prevalência de organismos resistentes 1
- Cefalosporinas de primeira geração como cefalexina são apropriadas para casos menos graves 1
Cuidados de Suporte para Síndrome Nefrítica
O manejo primário consiste em cuidados de suporte com diuréticos e terapia anti-hipertensiva. 3
Controle de Hipertensão e Sobrecarga Volêmica
- Restrinja a ingestão de sódio para <2,0 g/dia para ajudar a controlar hipertensão e retenção de líquidos 1
- Trate hipertensão com diuréticos e medicamentos anti-hipertensivos 1
- Inibidores da ECA (captopril e enalapril) demonstraram melhor controle da pressão arterial e alterações ecocardiográficas do que outros anti-hipertensivos/diuréticos 5
- Nifedipina mostrou vantagens no controle da hipertensão aguda 5
- Monitore efeitos adversos dos diuréticos incluindo hiponatremia, hipocalemia, redução da TFG e depleção de volume 1
Modificações Dietéticas e Metabólicas
- Modificações dietéticas incluindo restrição de sódio e ingestão proteica apropriada baseada no grau de proteinúria e função renal 1
- Trate acidose metabólica se bicarbonato sérico <22 mmol/L 1
- Considere tratar dislipidemia em pacientes com síndrome nefrótica, particularmente aqueles com outros fatores de risco cardiovascular 1
Terapia de Substituição Renal
- Forneça diálise se necessário para casos graves com lesão renal aguda 1
Considerações Especiais para Doença Grave
Para GNPE crescêntica grave, corticosteroides podem ser considerados baseado apenas em evidência anedótica. 1
- Para a maioria dos pacientes com glomerulonefrite por imunocomplexos idiopática apresentando TFG <30 ml/min por 1,73 m², apenas cuidados de suporte são recomendados 1
- O uso de imunossupressores combinados para glomerulonefrite pós-estreptocócica crescêntica não mostrou vantagens sobre terapia de suporte isolada 5
- Glucocorticoides em altas doses e terapia imunossupressora podem ser considerados para pacientes com GNPE crescêntica ou glomerulonefrite rapidamente progressiva, embora a evidência seja limitada 1
Monitoramento
- Avaliação regular da função renal, pressão arterial, proteinúria e hematúria 1
- Os níveis de C3 tipicamente retornam ao normal dentro de 8-12 semanas após o início da doença 1
- Se os níveis de C3 permanecerem baixos além de 12 semanas, avaliação adicional incluindo biópsia renal deve ser considerada para excluir glomerulonefrite C3 1
Prognóstico
- A maioria dos pacientes com GNPE aguda tem prognóstico excelente, particularmente na forma epidêmica em crianças 5, 2
- A recuperação espontânea é frequente, e a morbidade e mortalidade são drasticamente reduzidas pela prevenção e/ou tratamento de complicações 2
- A resolução histológica da lesão renal pode não ocorrer por até 9 anos 6
- Proteinúria persistente, hipertensão e progressão para doença renal crônica podem requerer monitoramento a longo prazo 3
- Casos esporádicos contrastam com prognóstico de longo prazo mais pobre comparado à forma epidêmica 5
- Cinco pacientes em um estudo de longo prazo morreram além de dois anos, apenas dois tendo função renal anormal no momento da morte 6