Précautions pour l'utilisation de la duloxétine chez les patients atteints d'insuffisance hépatique ou rénale

Évitez la duloxétine chez les patients atteints de maladie hépatique chronique, de cirrhose, ou d'insuffisance rénale sévère (DFG <30 mL/min). 1

Insuffisance hépatique

La duloxétine est contre-indiquée chez les patients présentant une insuffisance hépatique cliniquement évidente. 1

Chez les patients cirrhotiques avec insuffisance hépatique modérée (Child-Pugh Classe B), la clairance plasmatique de la duloxétine représente environ 15% de celle des sujets sains, avec une augmentation de l'exposition (ASC) de 5 fois et une demi-vie environ 3 fois plus longue 1
Bien que le Cmax soit similaire aux valeurs normales, l'accumulation significative du médicament présente un risque important 1
Des cas d'hépatotoxicité idiosyncrasique ont été rapportés, estimés à 1-2 cas pour 100 000 expositions, particulièrement chez les patients avec consommation d'alcool substantielle ou maladie hépatique préexistante 2
L'hépatotoxicité à la duloxétine se développe généralement dans les 2 mois suivant l'initiation du traitement et peut entraîner une atteinte hépatique cliniquement significative, incluant ictère, ascite et dysfonction rénale aiguë dans certains cas 3
Les patients peuvent développer des élévations des transaminases avec un pic médian d'ALAT de 1633 UI/L dans les cas d'atteinte hépatocellulaire aiguë 3

Bien que la surveillance systématique des enzymes hépatiques ne soit pas recommandée pour tous les patients 2, une surveillance des tests de fonction hépatique est prudente lors de l'initiation ou de l'ajustement de la dose 4
Les patients doivent être informés des signes d'atteinte hépatique et la duloxétine doit être arrêtée immédiatement en cas de jaunisse ou d'autres signes de dysfonction hépatique 1

Évitez la duloxétine chez les patients avec insuffisance rénale sévère (DFG <30 mL/min). 1

Chez les patients avec insuffisance rénale terminale nécessitant une hémodialyse, le Cmax et l'ASC de la duloxétine sont environ 100% plus élevés que chez les sujets avec fonction rénale normale 1
Les ASC des principaux métabolites circulants (4-hydroxy duloxétine glucuronide et 5-hydroxy, 6-méthoxy duloxétine sulfate), largement excrétés dans l'urine, sont environ 7 à 9 fois plus élevés et augmenteraient davantage avec des doses multiples 1, 5
Cette accumulation des métabolites présente un risque inconnu mais potentiellement significatif 5

L'insuffisance rénale légère à modérée (ClCr 30-80 mL/min) n'a pas d'effet significatif sur la clairance apparente de la duloxétine 1, 5
Aucun ajustement posologique n'est nécessaire pour les patients avec ClCr ≥30 mL/min 5
Les analyses pharmacocinétiques de population confirment que la ClCr calculée selon la formule de Cockcroft-Gault n'affecte pas significativement les paramètres pharmacocinétiques de la duloxétine dans cette population 5

Chez les patients diabétiques avec neuropathie périphérique, envisagez une dose initiale plus faible et une augmentation progressive, car le diabète est fréquemment compliqué par une atteinte rénale 1
La duloxétine peut aggraver le contrôle glycémique chez certains patients diabétiques, avec des augmentations de la glycémie à jeun et de l'HbA1c observées dans les essais cliniques 1

Les patients âgés (≥65 ans) présentent une clairance diminuée d'environ 1% par année d'âge entre 25 et 75 ans, bien que cela ne justifie généralement pas d'ajustement posologique 1
La surveillance thérapeutique des médicaments (TDM) est particulièrement utile chez les patients avec comorbidités pharmacocinétiquement pertinentes, incluant l'insuffisance hépatique ou rénale 6