Tratamiento de la Sinovitis Vellonodular Pigmentada
La resección quirúrgica completa mediante sinovectomía es el tratamiento de elección para la sinovitis vellonodular pigmentada, con la técnica específica determinada por la forma de presentación (localizada vs. difusa) y la articulación afectada.
Diferenciación Inicial por Tipo de Presentación
La sinovitis vellonodular pigmentada se presenta en dos formas distintas que requieren abordajes terapéuticos diferentes 1, 2:
- Forma localizada (nodular): Lesiones focales que requieren resección parcial
- Forma difusa: Compromiso extenso de la sinovial que requiere sinovectomía total
Tratamiento de la Forma Localizada
Para la forma localizada, la sinovectomía parcial artroscópica con escisión completa de la lesión es el tratamiento estándar 1, 2. Esta técnica utiliza 2-3 portales artroscópicos y ha demostrado:
- Tasas de éxito del 100% sin recurrencias en series reportadas 1
- Resultados clasificados como excelentes en todos los pacientes tratados 1
- Mínimas complicaciones cuando se realiza escisión completa en tejido sano 2
Tratamiento de la Forma Difusa
Abordaje Quirúrgico Principal
La sinovectomía total es el tratamiento recomendado para la forma difusa 1, 2, 3. Puede realizarse mediante:
- Sinovectomía artroscópica total: Requiere 5 portales y cirujano experimentado 1, 3. Para la rodilla, se maximiza el acceso mediante vistas transcondilares del notch, portales posteriores accesorios y portal transseptal posterior 3
- Sinovectomía abierta: Alternativa cuando la artroscopia no es factible, aunque con mayor riesgo de artrofibrosis y dehiscencia de herida 3
Terapia Adyuvante para Enfermedad Extensa
Para la enfermedad difusa extensa, la combinación de cirugía debulking con radioterapia externa postoperatoria adyuvante es el abordaje más efectivo 4. El protocolo específico incluye:
- Radioterapia externa: 2,600-3,000 cGy fraccionados convencionalmente a 200 cGy/fracción, 5 fracciones/semana 4
- Inicio: 6-8 semanas después de la cirugía 4
- Resultados: 0% de recurrencia en seguimiento promedio de 27 meses, sin progresión de destrucción ósea o articular 4
Alternativas adyuvantes incluyen 2, 3:
- Inyección intraarticular de isótopos radiactivos (Yttrium-90)
- Radioterapia externa como monoterapia en casos seleccionados
Tratamiento Farmacológico para Casos Específicos
Para tumores tenosinoviales de células gigantes (también conocidos como sinovitis vellonodular pigmentada) con enfermedad progresiva sintomática no resecable, imatinib puede considerarse 5. Este tratamiento:
- Induce estabilización o reducción tumoral 5
- Alivia la morbilidad asociada 5
- Nilotinib es otra opción activa en esta entidad 5
Consideraciones por Articulación Afectada
Rodilla (Localización Más Común)
- La rodilla representa el 70% de los casos 2
- La sinovectomía artroscópica total es técnicamente demandante pero ventajosa sobre la cirugía abierta 3
- Requiere abordaje anterior y posterior para enfermedad extensa 4
Cadera
- La sinovectomía artroscópica de cadera muestra tasas de éxito del 80-100% 6
- Tasa de recurrencia: 7.8% 6
- Conversión a artroplastia total: 10.4% de pacientes, principalmente con osteoartritis avanzada preexistente 6
- El manejo temprano con buen estado osteocondral preoperatorio optimiza resultados 6
Tasas de Recurrencia y Seguimiento
Las tasas de recurrencia varían significativamente según el tipo:
- Forma localizada: Prácticamente 0% con escisión completa 1
- Forma difusa: Tasas altas con cualquier tratamiento aislado 3, pero mejoran dramáticamente con terapia adyuvante 4
El seguimiento debe incluir 2, 4:
- Evaluación clínica periódica
- Resonancia magnética (gold standard para detección) 5, 2, 6
- Radiografías simples para evaluar destrucción ósea 4
Advertencias Importantes
- La artroscopia diagnóstica puede no revelar la enfermedad en algunos casos, requiriendo alto índice de sospecha 2
- La biopsia sinovial es mandatoria para confirmación diagnóstica 1, 2
- La escisión incompleta es el principal factor de recurrencia 2
- No confundir con sarcoma de tejidos blandos: en 2 pacientes de una serie se sugirió erróneamente sarcoma 2
- Las inyecciones de esteroides, sinoviortesis con Y-90, o radioterapia externa como monoterapia pueden beneficiar pacientes seleccionados que no son candidatos quirúrgicos 2