Causas de PTH Elevada
La PTH elevada resulta principalmente de tres mecanismos: hiperparatiroidismo primario (producción autónoma de PTH con hipercalcemia), hiperparatiroidismo secundario (respuesta compensatoria a hipocalcemia, deficiencia de vitamina D, o enfermedad renal crónica), e hiperparatiroidismo terciario (glándulas paratiroides autónomas después de hiperparatiroidismo secundario prolongado). 1, 2
Hiperparatiroidismo Primario
El hiperparatiroidismo primario se caracteriza por sobreproducción autónoma de PTH por tejido paratiroideo anormal, resultando en:
- Hipercalcemia con PTH elevada o inapropiadamente normal 2
- Es el tercer trastorno endocrino más común, con mayor incidencia en mujeres posmenopáusicas 3
- Existe una variante normocalcémica con PTH elevada pero calcio normal, que aún presenta riesgo de complicaciones 2
Hiperparatiroidismo Secundario
Causas Principales
La enfermedad renal crónica es la causa más común de hiperparatiroidismo secundario, con casi todos los pacientes desarrollando hiperplasia de glándulas paratiroides conforme declina la función renal 1:
- Retención de fosfato: El fosfato elevado disminuye directamente los niveles de calcio ionizado, estimula las glándulas paratiroides para liberar más PTH, e interfiere con la producción de vitamina D 1
- Hipocalcemia: Temprano en la enfermedad renal crónica, incluso aumentos sutiles en fósforo sérico pueden disminuir el calcio ionizado, estimulando la liberación de PTH 1
- Deficiencia de 1,25-dihidroxicolecalciferol (vitamina D activa): Reduce la absorción intestinal de calcio y causa hipocalcemia subsecuente, desencadenando elevación de PTH 1
Deficiencia de Vitamina D
- La insuficiencia de vitamina D (niveles de 25-hidroxivitamina D <30 ng/mL) es común en la población general y extremadamente prevalente (80-90%) en pacientes con enfermedad renal crónica 1
- La deficiencia de vitamina D es una causa común de hiperparatiroidismo secundario, particularmente en personas mayores 3
- Cuando los niveles de GFR caen por debajo de 60 mL/min/1.73 m² (Estadio 3), el hiperparatiroidismo secundario con PTH elevada es común 4
Mecanismos Fisiopatológicos
- Resistencia esquelética a la acción calcémica de PTH contribuye a la hipocalcemia en enfermedad renal crónica 1
- La ingesta alta de fosfato puede provocar directamente hiperparatiroidismo secundario 1
- El producto calcio-fosfato elevado (>55 mg²/dL²) aumenta el riesgo de calcificación de tejidos blandos y vascular 1
Hiperparatiroidismo Terciario
Ocurre cuando las glándulas paratiroides hiperplásicas se vuelven autónomas después de hiperparatiroidismo secundario prolongado, frecuentemente en pacientes después de trasplante renal 2, 5:
- El tejido paratiroideo hipertrofiado no se resuelve después de la corrección del trastorno primario y continúa secretando PTH en exceso, a pesar de niveles de calcio sérico normales o incluso elevados 5
- Las glándulas también pueden volverse resistentes al tratamiento con calcimiméticos 5
Factores que Influyen en los Niveles de PTH
- Los niveles de PTH son más altos en individuos de raza negra comparados con individuos blancos 2
- Aumentan con la edad debido a la disminución de la función renal 2
- Concentraciones más altas de PTH se encuentran en pacientes obesos 2
- Existe un ritmo circadiano que afecta las concentraciones de PTH 2
Consideraciones Diagnósticas Críticas
Errores Comunes a Evitar
- No evaluar el estado de vitamina D puede llevar a diagnóstico erróneo: Siempre medir 25-OH vitamina D junto con PTH 2
- Enfocarse solo en PTH sin evaluar calcio, fósforo y vitamina D puede llevar a diagnóstico erróneo 1
- Ignorar la función renal: PTH puede elevarse incluso con reducciones leves en GFR 2
- No considerar la variación biológica: PTH tiene variación biológica sustancial 2
Algoritmo de Evaluación
Medir siempre calcio junto con PTH 2:
- Calcio elevado + PTH elevada = Hiperparatiroidismo primario
- Calcio normal + PTH elevada = Considerar hiperparatiroidismo primario normocalcémico, deficiencia de vitamina D, o enfermedad renal crónica temprana
- Calcio bajo + PTH elevada = Hiperparatiroidismo secundario
Evaluar función renal (creatinina, GFR) y niveles de fósforo 2
Medir niveles de vitamina D (25-OH vitamina D) 2
Considerar diferencias entre generaciones de ensayos de PTH: Los ensayos de diferentes generaciones pueden producir resultados diferentes, y deben usarse valores de referencia específicos del ensayo 4, 2
Consideraciones Especiales
- Los suplementos de biotina pueden interferir con algunos ensayos de PTH 2
- En pacientes con enfermedad renal crónica en Estadio 3, las biopsias óseas muestran características histomorfométricas de enfermedad ósea hiperparatiroidea a pesar de elevaciones modestas de PTH 4
- Pasar por alto la insuficiencia de vitamina D (niveles entre 16-30 ng/mL) puede contribuir al hiperparatiroidismo secundario 1