Diferenciação entre Síndrome Nefrítica, Síndrome Nefrótica e Glomerulonefrite
A glomerulonefrite é o termo abrangente que descreve inflamação glomerular, enquanto as síndromes nefrítica e nefrótica representam padrões clínicos distintos de apresentação dessa inflamação, com características laboratoriais e prognósticos diferentes.
Glomerulonefrite: O Conceito Fundamental
A glomerulonefrite não é uma doença única, mas um grupo heterogêneo de distúrbios caracterizados por inflamação glomerular que se manifesta com combinações variáveis de hematúria, proteinúria, hipertensão e redução da função renal 1.
Classificação atual:
- Por mecanismo causal: glomerulonefrite por imunocomplexos, glomerulonefrite pauci-imune associada a ANCA, glomerulonefrite anti-membrana basal glomerular, glomerulopatia C3, e glomerulonefrite associada a imunoglobulina monoclonal 1
- Por apresentação clínica: síndrome nefrótica, síndrome nefrítica, glomerulonefrite rapidamente progressiva, ou glomerulonefrite crônica 2
A biópsia renal permanece o padrão-ouro para diagnóstico definitivo, revelando padrões histopatológicos específicos dependendo da localização e gravidade da lesão glomerular 1.
Síndrome Nefrótica: Permeabilidade Aumentada
Definição clínica: A síndrome nefrótica é definida pela tríade de proteinúria maciça (>3,5 g/24 horas ou relação proteína/creatinina >300-350 mg/mmol), hipoalbuminemia (<3,0 g/dL), e edema periférico 3, 2. Frequentemente associa-se hiperlipidemia e estado de hipercoagulabilidade 3.
Apresentação clínica característica:
- Edema periorbital (mais evidente pela manhã) 3
- Edema com cacifo em membros inferiores (mais comum no final do dia) 3
- Proteinúria tipicamente seletiva em casos de lesão mínima 4
- Ausência de hematúria macroscópica, hipertensão marcada ou insuficiência renal significativa na apresentação inicial 4
Causas primárias por idade:
- Crianças: doença de lesões mínimas é a causa predominante 5, 2
- Adultos brancos: nefropatia membranosa é mais frequente 3
- Populações de ascendência africana: glomeruloesclerose segmentar focal (GESF) é mais comum 3
Causas secundárias importantes:
- Nefropatia diabética (causa multissistêmica mais comum) 3
- Tumores sólidos com doença glomerular paraneoplásica 5
- Terapias oncológicas (agentes anti-angiogênese, inibidores de checkpoint imunológico) 5
- Glomerulonefrite relacionada a infecções 5
Complicações e prognóstico: Pacientes com proteinúria >3,8 g/dia têm risco de 35% de doença renal terminal em 2 anos se não tratados 5. As complicações incluem tromboembolismo venoso, risco aumentado de infecções, doença coronariana acelerada, e progressão para atrofia tubular e fibrose intersticial 6.
Síndrome Nefrítica: Inflamação Predominante
Definição clínica: A síndrome nefrítica caracteriza-se por hematúria (frequentemente macroscópica), proteinúria (geralmente <3,5 g/24h), função renal anormal, e hipertensão 2, 1. A proteinúria é tipicamente não-seletiva 4.
Características distintivas:
- Início agudo com componente nefrítico evidente 4
- Hematúria macroscópica comum 4
- Hipertensão marcada e/ou insuficiência renal na apresentação 4
- Níveis diminuídos de C3 plasmático frequentes 4
- Síndrome nefrótica moderada (quando presente) 4
Causas principais:
- Glomerulonefrite pós-infecciosa 2
- Nefropatia por IgA 2
- Nefrite lúpica 2
- Vasculite associada a ANCA 1
- Doença anti-membrana basal glomerular 1
Prognóstico: Carrega prognóstico mais reservado comparado à síndrome nefrótica pura, com maior risco de progressão para doença renal crônica 2. Pacientes tipicamente não respondem a corticosteroides quando há lesões glomerulares difusas 4.
Algoritmo de Diferenciação Clínica
Quando suspeitar de síndrome nefrótica primária (potencialmente responsiva a imunossupressão):
- Proteinúria seletiva maciça sem hematúria significativa 4
- Ausência de hipertensão marcada ou insuficiência renal 4
- Níveis normais de complemento 4
- Boa resposta a corticosteroides (especialmente em crianças) 4
Quando suspeitar de glomerulonefrite com padrão nefrítico:
- Hematúria macroscópica ou microscópica significativa 4
- Hipertensão e/ou insuficiência renal na apresentação 4
- Proteinúria não-seletiva 4
- Complemento baixo 4
- História sugestiva de infecção recente ou doença sistêmica 2
Armadilhas comuns a evitar:
- Nem toda proteinúria maciça é síndrome nefrótica primária; lesões glomerulares difusas secundárias a doenças específicas (como nefropatia membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa) podem causar síndrome nefrótica mas têm mecanismos imunológicos distintos 4
- GESF não é uma doença específica, mas um fenótipo histológico que pode resultar de múltiplos processos biológicos distintos (primário/idiopático, genético, secundário/maladaptativo) 7
- A distinção entre GESF primária (que pode responder a imunossupressão) e secundária (que não responde) é crucial para decisões terapêuticas 7
Indicações para biópsia renal: