Radiografía de Tórax Portátil para Verificación de CVC
Se debe realizar una radiografía de tórax portátil para confirmar la posición del catéter venoso central tan pronto como sea clínicamente apropiado después de la cateterización. 1
Estándar de Oro para Confirmación
La radiografía de tórax es el método estándar recomendado para verificar:
- Posición correcta de la punta del catéter - debe estar en el tercio inferior de la vena cava superior, en la unión atrio-caval, o en la porción superior de la aurícula derecha 2
- Detección de complicaciones mecánicas - especialmente neumotórax y malposición del catéter 1
- Aproximadamente 10% de las radiografías post-inserción demuestran catéteres malposicionados que requieren reposicionamiento 1, 2
Momento de la Radiografía
Para catéteres colocados en quirófano: La radiografía de tórax confirmatoria puede realizarse en el período postoperatorio temprano 1
Si se difiere la radiografía al postoperatorio: Se debe usar análisis de forma de onda de presión, gasometría, ultrasonido o fluoroscopia para confirmar el posicionamiento venoso del catéter antes de su uso 1
Alternativas Emergentes (Pero No Reemplazo Completo)
El ultrasonido a pie de cama está ganando evidencia como herramienta complementaria:
- Más rápido que la radiografía - tiempo medio de ultrasonido 16 minutos vs 32 minutos para radiografía 1
- Identifica 4 de cada 5 malposiciones antes que la radiografía 1
- Detecta neumotórax más rápidamente que la radiografía después de inserción de CVC 1
Sin embargo, el ultrasonido con contraste NO es un sustituto adecuado para la radiografía estándar en la detección de la ubicación del CVC, aunque tiene alta sensibilidad 1
Consideraciones Según Sitio de Inserción
Vena subclavia: Las complicaciones son dos veces más comunes (17%) comparado con catéteres yugulares (8%) 1, 2
Vena yugular interna derecha con guía ultrasonográfica: La tasa de complicaciones clínicamente relevantes es extremadamente baja, y algunos estudios cuestionan la necesidad de radiografía rutinaria en este escenario específico 1
Vena yugular interna izquierda o vena subclavia: Mayor riesgo de malposición, la radiografía es especialmente importante 3
Cuándo la Radiografía es Obligatoria
Radiografía postoperatoria es obligatoria cuando: 2
- La posición de la punta no ha sido verificada durante el procedimiento
- El dispositivo ha sido colocado usando abordaje subclavio ciego
Situaciones de Bajo Riesgo
En pacientes monitorizados en UCI con procedimiento "sencillo" y <3 pases de aguja, la radiografía puede diferirse con seguridad hasta el próximo examen programado 4
Factores que predicen ausencia de complicaciones: 4
- Gestalt del operador de procedimiento "sencillo" (valor predictivo negativo 94%)
- Número de pases de aguja <3 (valor predictivo negativo 96%)
Métodos Alternativos de Confirmación Inmediata
Antes de obtener la radiografía, se pueden usar: 1
- Manometría o análisis de forma de onda de presión - puede detectar punciones arteriales no identificadas por flujo y color sanguíneo 1
- Análisis de gasometría venosa 1
- Ultrasonido - para confirmar colocación venosa del alambre guía antes de dilatación 1
- Fluoroscopia - útil para confirmar que el catéter reside en el sistema venoso 1
Trampas Comunes a Evitar
No confiar únicamente en: 1
- Color de la sangre
- Ausencia de flujo pulsátil
Estos NO deben usarse como únicos métodos para confirmar que el catéter reside en la vena.
Reposicionamiento basado en mediciones en los incisivos es inexacto - si se realiza, se recomienda radiografía de seguimiento 1
Análisis de Costo-Beneficio
Los gastos en radiografías postprocedimiento rutinarias pueden alcanzar $105,000-$183,000 por año en una sola institución 3. La incidencia de neumotórax (0.33%) y malposición del catéter (1.91%) después de inserción de CVC guiada por ultrasonido es rara 3, lo que ha llevado a algunos a cuestionar la práctica rutinaria, especialmente para catéteres yugulares internos derechos colocados con ultrasonido.