Evaluación y Manejo de Anemia Ferropénica Severa
Esta paciente requiere tratamiento inmediato con sulfato ferroso 200 mg una vez al día vía oral, continuado por 3 meses después de la corrección de la anemia, junto con vitamina C 500 mg para mejorar la absorción, y evaluación ginecológica urgente para el manejo de su menorragia. 1
Severidad de la Anemia
Esta paciente presenta anemia ferropénica severa con parámetros críticos:
- Hemoglobina 8.3 g/dL (severamente baja) 1
- Ferritina 9 ng/mL (depósitos de hierro prácticamente agotados, normal >30 ng/mL) 2
- Saturación de transferrina 2% (extremadamente baja, normal >20%) 2
- Hierro sérico 2 ug/dL (críticamente bajo) 1
- Microcitosis e hipocromía marcadas (++), confirmando deficiencia crónica 1
La severidad de estos hallazgos, especialmente la saturación de transferrina de solo 2%, indica depleción casi completa de las reservas de hierro. 2
Tratamiento de Primera Línea: Hierro Oral
Inicie sulfato ferroso 200 mg (equivalente a 65 mg de hierro elemental) una vez al día. 1, 3 Esta es la recomendación de la American Gastroenterological Association como tratamiento de primera línea por su efectividad y bajo costo. 1
Detalles Específicos del Tratamiento Oral:
- Dosis diaria única es superior a dosis múltiples diarias porque mejora la tolerabilidad manteniendo la misma efectividad 1
- Agregar vitamina C 500 mg con cada dosis de hierro para mejorar la absorción, especialmente crítico dado su saturación de transferrina de 2% 1
- Tomar en ayunas para absorción óptima, aunque puede tomarse con alimentos si hay efectos gastrointestinales 1
- Si no tolera sulfato ferroso, alternativas igualmente efectivas son gluconato ferroso o fumarato ferroso 1
Respuesta Esperada y Monitoreo:
- La hemoglobina debe aumentar aproximadamente 2 g/dL después de 3-4 semanas de tratamiento 1
- Si no hay respuesta en 4 semanas, evaluar adherencia, malabsorción o pérdida sanguínea continua 1
- Continuar el tratamiento por 3 meses DESPUÉS de normalizar la hemoglobina para reponer completamente los depósitos de hierro 1
- Monitorear hemoglobina e índices eritrocitarios cada 3 meses durante el primer año 1
Cuándo Considerar Hierro Intravenoso
En esta paciente, considere cambiar a hierro IV si:
- No tolera al menos dos preparaciones orales diferentes de hierro 1
- No hay respuesta después de 4 semanas de tratamiento oral adecuado 1
- La pérdida sanguínea menstrual continua excede la capacidad de absorción intestinal 4
- La anemia no se resuelve en 6 meses a pesar de tratamiento apropiado 1
Dado que su hemoglobina es 8.3 g/dL (severa pero >7 g/dL) y no tiene condiciones de malabsorción documentadas, el hierro oral sigue siendo apropiado como primera línea. 1 Sin embargo, la menorragia crónica puede requerir hierro IV si la pérdida excede la reposición oral. 4
Tratamiento de la Causa Subyacente: CRÍTICO
La menorragia es claramente la causa de su anemia ferropénica crónica (menstruaciones de 7-8 días con sangrado abundante y coágulos). 2
Manejo Ginecológico Urgente Necesario:
- Referencia inmediata a ginecología para evaluación y manejo de menorragia 1
- Opciones de tratamiento pueden incluir anticonceptivos hormonales, dispositivo intrauterino con levonorgestrel, o ácido tranexámico 2
- Sin control de la menorragia, la suplementación con hierro será insuficiente 1
Evaluación Adicional Recomendada:
- Screening para enfermedad celíaca con anticuerpos antitransglutaminasa e IgA, dado su bajo consumo de carnes rojas y posible malabsorción 1, 5
- Aunque es premenopáusica, si no responde al tratamiento, considerar endoscopia gastrointestinal para descartar otras fuentes de sangrado 5
Errores Comunes a Evitar
- NO prescriba dosis múltiples diarias de hierro oral (aumenta efectos secundarios sin mejorar eficacia) 1
- NO suspenda el hierro cuando la hemoglobina se normalice - debe continuar 3 meses más para reponer depósitos 1
- NO omita la vitamina C - es esencial con saturación de transferrina tan baja (2%) 1
- NO trate solo la anemia sin abordar la menorragia - esto garantiza el fracaso del tratamiento 1
- NO continúe hierro oral indefinidamente sin respuesta - reevalúe a las 4 semanas y cambie a IV si no hay mejoría 1
Consideraciones sobre la Mutación MTHFR
La mutación MTHFR no afecta el metabolismo del hierro ni el tratamiento de la anemia ferropénica. 2 Su relevancia fue durante el embarazo para el metabolismo del folato, pero no es un factor en el manejo actual de su anemia. El ácido fólico no está indicado en anemia ferropénica pura sin deficiencia de folato documentada. 2
Sobre el Dolor de Hombro
El dolor de hombro izquierdo es un problema musculoesquelético separado (probable tendinopatía del manguito rotador o capsulitis adhesiva) que requiere evaluación ortopédica o de medicina física, pero no está relacionado con la anemia ferropénica. 2 Las cefaleas occipitales pueden estar relacionadas con la anemia severa y pueden mejorar con la corrección de la misma. 2
Plan de Acción Inmediato
- Iniciar sulfato ferroso 200 mg una vez al día + vitamina C 500 mg 1
- Referencia urgente a ginecología para manejo de menorragia 1
- Screening de enfermedad celíaca (anticuerpos antitransglutaminasa + IgA) 1
- Control de hemoglobina en 3-4 semanas para verificar respuesta (esperar aumento de ~2 g/dL) 1
- Si no hay respuesta a las 4 semanas, cambiar a hierro intravenoso 1
- Continuar hierro por 3 meses después de normalizar hemoglobina 1