What are the indications and contraindications for treatment with levothyroxine (T4) in patients with subclinical hypothyroidism?

Indicaciones y Contraindicaciones de Levotiroxina en Hipotiroidismo Subclínico

Indicaciones para Tratamiento con Levotiroxina

La levotiroxina está indicada en hipotiroidismo subclínico cuando el TSH es persistentemente >10 mIU/L, independientemente de los síntomas, ya que este nivel conlleva aproximadamente 5% de riesgo anual de progresión a hipotiroidismo manifiesto. 1, 2

Algoritmo de Tratamiento Basado en Niveles de TSH

TSH >10 mIU/L con T4 libre normal:

• Iniciar levotiroxina independientemente de los síntomas 1, 2
• Este nivel de elevación tiene mayor evidencia de beneficio potencial, incluyendo mejoría sintomática y posible reducción del colesterol LDL 1
• El riesgo de progresión a hipotiroidismo manifiesto es significativamente mayor (aproximadamente 5% anual) 2
• La FDA aprueba específicamente levotiroxina para hipotiroidismo subclínico 3

TSH 4.5-10 mIU/L con T4 libre normal:

• No se recomienda tratamiento rutinario con levotiroxina 1, 2
• Los estudios aleatorizados controlados no demuestran mejoría sintomática o cognitiva con tratamiento en este rango 1, 4
• Monitorear función tiroidea cada 6-12 meses para vigilar progresión o mejoría 1, 2
• Considerar tratamiento individualizado en situaciones específicas (ver abajo) 2

Situaciones Especiales que Favorecen Tratamiento (TSH 4.5-10 mIU/L)

Embarazo o planificación de embarazo:

• Tratar cualquier elevación de TSH ya que el hipotiroidismo subclínico se asocia con preeclampsia, bajo peso al nacer y efectos neurodesarrolladores en el feto 2
• Los requerimientos de levotiroxina aumentan 25-50% durante el embarazo 2

Presencia de anticuerpos anti-TPO positivos:

• Identifica etiología autoinmune y predice mayor riesgo de progresión a hipotiroidismo manifiesto (4.3% anual vs 2.6% en pacientes sin anticuerpos) 1, 2
• Aunque la presencia de anticuerpos no cambia el diagnóstico, puede influir en la decisión de tratamiento 1

Pacientes sintomáticos:

• Considerar prueba terapéutica de 3-4 meses en pacientes con síntomas compatibles (fatiga, aumento de peso, intolerancia al frío, constipación) 2
• Sin embargo, la evidencia de mejoría sintomática es débil en TSH <10 mIU/L 1, 4

Factores de riesgo cardiovascular en pacientes jóvenes (<65 años):

• El hipotiroidismo subclínico en pacientes menores de 65 años se asocia con mayor riesgo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y enfermedad cerebrovascular 5, 6
• El tratamiento puede proporcionar beneficio en este subgrupo específico 4, 6

Presencia de bocio:

• La presencia de agrandamiento tiroideo es una indicación para considerar tratamiento 1, 2

Confirmación Diagnóstica Antes de Iniciar Tratamiento

Repetir medición de TSH y T4 libre:

• Confirmar TSH elevado con nueva medición después de mínimo 2 semanas pero no más de 3 meses 1
• Entre 30-60% de los TSH elevados se normalizan espontáneamente en la repetición 2, 4
• Medir TSH y T4 libre simultáneamente para distinguir hipotiroidismo subclínico (T4 libre normal) de hipotiroidismo manifiesto (T4 libre bajo) 2

Contraindicaciones Absolutas de Levotiroxina

La levotiroxina está contraindicada en las siguientes situaciones: 3

1. Insuficiencia suprarrenal no corregida:

   • Las hormonas tiroideas pueden precipitar crisis suprarrenal aguda al aumentar el aclaramiento metabólico de glucocorticoides 3
   • Siempre iniciar corticosteroides antes de levotiroxina en pacientes con sospecha de insuficiencia suprarrenal central o hipofisitis 2

2. Tirotoxicosis no tratada:

   • Contraindicada en tirotoxicosis subclínica (TSH suprimido con T3 y T4 normales) o manifiesta de cualquier etiología 3

3. Infarto agudo de miocardio:

   • Contraindicación absoluta durante fase aguda 3

4. Hipersensibilidad a ingredientes inactivos:

   • Contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a cualquier componente de la formulación 3

Consideraciones Especiales y Precauciones

Pacientes Ancianos (>70 años)

• Precaución con tratamiento en ancianos con TSH 4.5-10 mIU/L 4
• El tratamiento puede ser perjudicial en pacientes ancianos con hipotiroidismo subclínico 4
• Los niveles de TSH aumentan fisiológicamente con la edad (percentil 97.5 es 7.5 mIU/L en mayores de 80 años vs 3.6 mIU/L en menores de 40 años) 4
• Si se decide tratar, iniciar con dosis bajas (25-50 mcg/día) y titular gradualmente 2

Pacientes con Enfermedad Cardíaca

• Iniciar con dosis bajas (25-50 mcg/día) en pacientes con enfermedad coronaria o múltiples comorbilidades 2
• Usar incrementos pequeños (12.5 mcg) para evitar complicaciones cardíacas 2
• Monitoreo más frecuente (cada 2 semanas) en pacientes con fibrilación auricular o enfermedad cardíaca grave 2

Riesgos del Tratamiento

Sobredosificación (14-21% de pacientes tratados):

• Desarrollo de hipertiroidismo subclínico iatrogénico 1, 2
• Aumento de riesgo de fibrilación auricular, especialmente en ancianos 2, 7
• Osteoporosis y fracturas, particularmente en mujeres posmenopáusicas 2, 7
• Hipertrofia ventricular y gasto cardíaco anormal 2

Aproximadamente 25% de pacientes en levotiroxina mantienen TSH completamente suprimido inadvertidamente, aumentando riesgos de complicaciones 2

Errores Comunes a Evitar

• No tratar basándose en un solo TSH elevado: 30-60% se normalizan en repetición 2, 4
• No reconocer hipotiroidismo transitorio: puede durar semanas o meses y no requiere tratamiento de por vida 7
• Atribuir síntomas inespecíficos a TSH ligeramente elevado: riesgo de tratamiento innecesario 7
• No descartar insuficiencia suprarrenal antes de iniciar levotiroxina: puede precipitar crisis suprarrenal 2, 3
• Ajustar dosis demasiado frecuentemente: esperar 6-8 semanas entre ajustes para alcanzar estado estable 2
• No considerar exposición reciente a yodo (contraste CT): puede afectar transitoriamente función tiroidea 2

Monitoreo Durante Tratamiento

• TSH cada 6-8 semanas durante titulación de dosis 2
• TSH cada 6-12 meses una vez estabilizado o si cambian síntomas 2
• T4 libre puede ayudar a interpretar TSH anormal persistente durante terapia 2