What are the current controversies and evidence-based treatments in orthopedic oncology, specifically for osteosarcoma and Ewing's sarcoma?

Controversias Actuales de Mayor Impacto en Ortopedia Oncológica

Control Local: Cirugía versus Radioterapia en Sarcoma de Ewing

La controversia más significativa es si la cirugía completa debe ser obligatoria para todos los pacientes con sarcoma de Ewing localizado, o si la radioterapia sola es aceptable en sitios anatómicos complejos. 1

Evidencia a Favor de la Cirugía

• La cirugía completa con márgenes amplios es considerada el mejor método de control local cuando es factible, según las guías NCCN 2025 1
• La resección quirúrgica inadecuada o ausente es un factor pronóstico adverso establecido 1
• Para sarcoma de Ewing espinal, la evidencia de nivel muy bajo sugiere que la resección en bloque mejora el control local, aunque no necesariamente la supervivencia global 2

Evidencia a Favor de Radioterapia como Alternativa

• La radioterapia debe aplicarse cuando la cirugía completa es imposible, con dosis de 40-45 Gy para residuo microscópico y 50-60 Gy para enfermedad macroscópica 1
• Un estudio grande demostró que cirugía incompleta seguida de radioterapia no fue superior a radioterapia sola 1
• La radioterapia puede suplementar resecciones incompletas para mejorar control local 2

Aplicabilidad para Chile

Esta controversia tiene alta validez externa para Chile porque:

• Los centros con experiencia limitada en cirugía oncológica ortopédica pueden lograr mejores resultados con radioterapia definitiva que con cirugía inadecuada 1
• La disponibilidad de equipos de radioterapia moderna (IMRT, protones) varía significativamente entre centros chilenos
• Recomendación práctica: Tumores pélvicos, axiales o en sitios anatómicos complejos deben ser referidos a centros con experiencia quirúrgica oncológica; si la cirugía con márgenes amplios no es técnicamente posible, la radioterapia definitiva (50-60 Gy) es preferible a cirugía marginal 1

Intensificación de Quimioterapia en Respondedores Pobres

La segunda controversia de mayor impacto es si los pacientes con respuesta histológica pobre (≤90% necrosis) deben recibir quimioterapia de altas dosis con rescate de células madre autólogas.

Evidencia de Intensificación

• Para respondedores pobres con tumores grandes (>200 ml), la quimioterapia de altas dosis con busulfán-melfalán mostró supervivencia libre de eventos a 5 años de 72% versus 33% sin terapia de altas dosis 3
• Varios estudios no aleatorizados han evaluado quimioterapia intensiva con rescate de células madre, pero la evidencia de beneficio de ensayos aleatorizados aún falta 1

Evidencia en Contra

• Las guías ESMO 2008 indican que el uso de quimioterapia de altas dosis puede ser justificable en pacientes seleccionados con metástasis pulmonares aisladas, pero solo de manera individual 1
• La toxicidad significativa y mortalidad relacionada con el tratamiento son preocupaciones importantes
• Un ensayo aleatorizado definitivo aún está pendiente de completarse 4

Aplicabilidad para Chile

Esta controversia tiene validez interna y externa limitada para Chile porque:

• La quimioterapia de altas dosis con rescate de células madre requiere unidades de trasplante especializadas con experiencia en pacientes pediátricos/adolescentes
• Los costos son prohibitivos para la mayoría de los sistemas de salud chilenos
• Recomendación práctica: Reservar para pacientes con respuesta histológica ≤90% necrosis, tumor >200 ml, sin metástasis pulmonares, y acceso a centros con experiencia en trasplante 3; para la mayoría de los centros chilenos, optimizar la radioterapia adyuvante es más factible 1

Régimen Óptimo de Quimioterapia de Primera Línea

La tercera controversia es cuál régimen de quimioterapia neoadyuvante/adyuvante ofrece el mejor balance entre eficacia y toxicidad.

Para Sarcoma de Ewing

• VAC/IE (vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida alternando con ifosfamida y etopósido) es el régimen estándar 1
• VIDE (vincristina, ifosfamida, doxorrubicina, etopósido) es una alternativa 1
• La consolidación con IE/VC después de inducción VDC/IE demostró mejores resultados que inducción VIDE con consolidación VAI o VAC 3
• La incorporación de ifosfamida y etopósido mejoró significativamente los resultados en un ensayo aleatorizado 1

Para Osteosarcoma

• MAP (metotrexato en altas dosis, cisplatino, doxorrubicina) es el régimen preferido 1, 5
• Cisplatino y doxorrubicina sola es una alternativa 1
• La adición de ifosfamida y etopósido para pacientes con respuesta inicial pobre NO mejora los resultados 4
• La adición de interferón para pacientes con respuesta favorable NO mejora los resultados 4
• El muramil tripéptido liposomal agregado a quimioterapia PUEDE mejorar la supervivencia global 4

Aplicabilidad para Chile

Esta controversia tiene alta validez para Chile porque:

• Todos los agentes mencionados están disponibles en Chile
• El monitoreo de niveles de metotrexato es crítico y puede ser limitado en algunos centros 5
• Recomendación práctica: Para sarcoma de Ewing, usar VAC/IE como estándar 1; para osteosarcoma, usar MAP si hay capacidad de monitoreo de metotrexato, de lo contrario cisplatino/doxorrubicina 1, 4

Manejo de Enfermedad Metastásica al Diagnóstico

La cuarta controversia es la agresividad del tratamiento local en pacientes con metástasis al diagnóstico.

Evidencia de Tratamiento Agresivo

• En sarcoma de Ewing y osteosarcoma, la curación aún es alcanzable en pacientes seleccionados con enfermedad metastásica al diagnóstico 1
• Pacientes con metástasis pulmonares aisladas tienen 30-50% de supervivencia a 5 años 6
• La resección de metástasis pulmonares residuales después de quimioterapia y la irradiación pulmonar total pueden conferir ventaja de supervivencia 1

Evidencia de Enfoque Paliativo

• Pacientes con metástasis óseas o de médula ósea tienen solo 10% de supervivencia a 5 años 1, 6
• Las metástasis óseas confieren peor pronóstico que metástasis pulmonares/pleurales (<20% versus 20-40% supervivencia a 5 años) 1
• La mediana de supervivencia global para enfermedad recurrente es aproximadamente un año 7

Aplicabilidad para Chile

Esta controversia tiene validez externa moderada para Chile porque:

• La cirugía torácica para metastasectomía pulmonar está disponible en centros terciarios chilenos
• La irradiación pulmonar total tiene toxicidad significativa y disponibilidad limitada
• Recomendación práctica: Pacientes con metástasis pulmonares aisladas deben recibir tratamiento agresivo con quimioterapia sistémica, control local del tumor primario, y metastasectomía pulmonar si es técnicamente posible 1; pacientes con metástasis óseas/médula ósea deben recibir enfoque paliativo con énfasis en calidad de vida 6, 7

Preservación de Extremidad versus Amputación

La quinta controversia, aunque menos debatida actualmente, es cuándo la amputación es superior a la preservación de extremidad.

Evidencia de Preservación de Extremidad

• Aproximadamente 90% de pacientes con osteosarcoma pueden ser tratados con técnicas de preservación de extremidad 1
• No se ha demostrado diferencia en supervivencia entre amputaciones y procedimientos de preservación de extremidad adecuadamente realizados 8
• Las técnicas de preservación de extremidad tienen tasas aceptables de control de enfermedad 8

Evidencia de Amputación

• La amputación permanece como procedimiento válido en casos seleccionados de osteosarcoma en la mayoría de las partes del mundo 8
• La resección quirúrgica con márgenes adecuados influye significativamente en las tasas de supervivencia global (p=0.0001) 9
• Complicaciones tempranas con aloinjertos han llevado a una tendencia hacia más reconstrucciones protésicas 10

Aplicabilidad para Chile

Esta controversia tiene alta validez interna para Chile porque:

• El acceso a megaprótesis y aloinjertos es limitado y costoso en Chile
• La experiencia en cirugía reconstructiva compleja varía significativamente entre centros
• Recomendación práctica: La preservación de extremidad debe intentarse cuando se pueden lograr márgenes quirúrgicos amplios y hay disponibilidad de opciones reconstructivas adecuadas; la amputación es preferible a preservación de extremidad con márgenes inadecuados o cuando la reconstrucción no es técnicamente posible 9, 8, 10

Consideraciones Críticas para la Práctica en Chile

Factores que Limitan Validez Externa

• La disponibilidad de equipos multidisciplinarios especializados es limitada fuera de Santiago 1
• El acceso a radioterapia de intensidad modulada y terapia de protones es restringido
• Los costos de megaprótesis, aloinjertos y quimioterapia de altas dosis son prohibitivos para muchos pacientes
• El monitoreo de niveles de metotrexato puede no estar disponible en todos los centros 5

Recomendaciones Algorítmicas para Chile

Para Sarcoma de Ewing Localizado:

1. Quimioterapia neoadyuvante con VAC/IE (3-6 ciclos) 1
2. Evaluación de respuesta con RM y considerar PET-FDG 3
3. Si cirugía con márgenes amplios es posible → cirugía 1
4. Si respuesta histológica ≤90% necrosis → agregar radioterapia postoperatoria 1, 3
5. Si cirugía con márgenes amplios NO es posible → radioterapia definitiva 50-60 Gy 1
6. Quimioterapia de consolidación (6-10 ciclos adicionales) 1

Para Osteosarcoma Localizado:

1. Quimioterapia neoadyuvante con MAP si hay monitoreo de metotrexato disponible, de lo contrario cisplatino/doxorrubicina (3-6 ciclos) 1, 5, 4
2. Cirugía con márgenes amplios (preservación de extremidad si es técnicamente posible con márgenes adecuados) 1, 8
3. Evaluación de respuesta histológica 9
4. Quimioterapia adyuvante (6-10 ciclos adicionales del mismo régimen) 1
5. NO agregar ifosfamida/etopósido para respondedores pobres 4

Para Enfermedad Metastásica:

1. Metástasis pulmonares aisladas → tratamiento agresivo con quimioterapia, control local, y metastasectomía 1, 6
2. Metástasis óseas/médula ósea → enfoque paliativo con énfasis en calidad de vida 6, 7