Tratamiento del Estreñimiento Crónico
Inicie con polietilenglicol (PEG) 17 g diarios como terapia farmacológica de primera línea para el estreñimiento crónico idiopático, ya que tiene evidencia de certeza moderada y respuesta duradera durante 6 meses. 1, 2
Enfoque Escalonado de Tratamiento
Primera Línea: Suplementos de Fibra
- El psyllium es el único suplemento de fibra con evidencia razonable de eficacia, administrado a dosis de 14 g por cada 1,000 kcal de ingesta diaria 1, 2
- Considere la suplementación con fibra especialmente en pacientes con ingesta dietética baja de fibra y síntomas leves a moderados 1, 3
- Es fundamental asegurar hidratación adecuada (8-10 onzas de líquido con cada dosis) para prevenir empeoramiento del estreñimiento 2, 3, 4
- La flatulencia es el efecto secundario más común con la fibra 1
- La evidencia para salvado e inulina es muy limitada e incierta 1
Primera Línea Farmacológica: Laxantes Osmóticos
El polietilenglicol (PEG) es la recomendación fuerte de la Asociación Americana de Gastroenterología cuando los suplementos de fibra son insuficientes:
- Dosis: 17 g diarios mezclados en 8 onzas de líquido 1, 2
- Aumenta las evacuaciones espontáneas completas en 2.9 por semana 2
- La respuesta al PEG ha demostrado ser duradera durante 6 meses 1
- Efectos secundarios incluyen distensión abdominal, heces blandas, flatulencia y náuseas 1
- No hay dosis máxima clara; ajuste según respuesta a síntomas y efectos secundarios 1
Laxantes osmóticos alternativos si el PEG no se tolera:
Terapia de Rescate: Laxantes Estimulantes
Recomendados solo para uso a corto plazo o terapia de rescate, NO como terapia crónica:
- Bisacodilo: 5 mg diarios, máximo 10 mg diarios 1
- Senna: 8.6-17.2 mg diarios 1
- La seguridad y eficacia a largo plazo son desconocidas 1, 2
- El uso prolongado o excesivo puede causar diarrea y desequilibrio electrolítico 1
Agentes de Prescripción de Segunda Línea
Cuando hay respuesta inadecuada al PEG, considere:
Secretagogos Intestinales
Linaclotida: 72-145 mcg diarios, máximo 290 mcg diarios 1, 2, 5
Plecanatida: 3 mg diarios 1, 2
- Costo mensual aproximado: $526 1
Agentes Procinéticos
Consideraciones Especiales por Población
- En embarazo: la lactulosa es el único agente osmótico estudiado; use óxido de magnesio con precaución 1, 2
- En insuficiencia renal: evite o use con extrema precaución laxantes que contienen magnesio 1, 2
Trampas Críticas a Evitar
- No confíe en laxantes estimulantes como terapia crónica debido a seguridad desconocida a largo plazo y riesgo de desequilibrio electrolítico con uso prolongado 1, 2
- La hidratación adecuada es esencial con la suplementación de fibra para evitar empeoramiento del estreñimiento 1, 2, 3, 4
- Evalúe la ingesta total de fibra de la dieta antes de recomendar suplementación adicional para evitar tratamiento inadecuado 1, 3, 4
- Descarte causas secundarias de estreñimiento (medicamentos, trastornos metabólicos, obstrucción anatómica) antes de etiquetar como estreñimiento crónico idiopático 2
Algoritmo de Decisión Práctica
- Evalúe la ingesta dietética de fibra 1, 3
- Si la fibra dietética es baja y síntomas leves: inicie psyllium con hidratación adecuada 1, 2, 3
- Si síntomas moderados a severos o falla de fibra: inicie PEG 17 g diarios 1, 2, 3
- Si PEG no se tolera: considere óxido de magnesio o lactulosa 1, 2
- Si respuesta inadecuada a laxantes osmóticos: avance a secretagogos intestinales (linaclotida, plecanatida, lubiprostona) o procinéticos (prucaloprida) 1, 2
- Reserve laxantes estimulantes solo para rescate a corto plazo 1, 2