Evolución Clínica de un Paciente con Depresión Moderada
Presentación Inicial y Evaluación
Un paciente con depresión moderada debe ser evaluado inicialmente con instrumentos estandarizados como el PHQ-9 o HAM-D para confirmar la severidad, y se debe iniciar tratamiento con terapia cognitivo-conductual (TCC) o antidepresivos de segunda generación según preferencia del paciente, accesibilidad y perfil de efectos adversos 1.
Semana 0-2: Inicio del Tratamiento
Educación al paciente: Se proporciona información culturalmente apropiada sobre la frecuencia de la depresión, síntomas psicológicos, conductuales y vegetativos, signos de empeoramiento, e indicaciones para contactar al equipo médico 1.
Selección del tratamiento inicial:
- La TCC, activación conductual, terapia interpersonal o terapia de resolución de problemas son opciones de primera línea 1, 2.
- Si se elige farmacoterapia, los antidepresivos de segunda generación (ISRS, IRSN) tienen eficacia similar entre sí 1.
- La decisión debe basarse en discusión de efectos terapéuticos, perfil de efectos adversos, costo, accesibilidad y preferencias del paciente 1.
Consideraciones farmacológicas específicas:
Semana 1-2: Primera Evaluación de Seguimiento
Monitoreo cercano obligatorio: Se debe evaluar el estado del paciente, respuesta terapéutica y efectos adversos dentro de 1-2 semanas del inicio 1.
Vigilancia de suicidabilidad: La FDA recomienda monitoreo estrecho para incrementos en pensamientos y conductas suicidas, especialmente durante las primeras 1-2 semanas, ya que el riesgo de intentos suicidas es mayor durante los primeros 1-2 meses de tratamiento 1.
Signos de alarma: Evaluar emergencia de agitación, irritabilidad o cambios inusuales en el comportamiento, que pueden indicar empeoramiento de la depresión 1.
Semana 4: Segunda Evaluación
Evaluación sistemática con instrumentos validados: Si se usa farmacoterapia, se debe evaluar el grado de alivio sintomático, ocurrencia de efectos adversos y satisfacción del paciente 1.
Para psicoterapia: Los profesionales de salud mental deben evaluar regularmente la respuesta al tratamiento 1.
Semana 6-8: Evaluación de Respuesta Adecuada
Punto crítico de decisión: Si no hay respuesta adecuada después de 6-8 semanas de tratamiento, se debe modificar el tratamiento 1.
Opciones si hay poca mejoría con buena adherencia 1:
- Agregar una intervención psicológica o farmacológica al tratamiento único
- Si es farmacológico, cambiar el medicamento
- Si es terapia grupal, referir a terapia individual
Consideración importante: La tasa de respuesta a farmacoterapia puede ser tan baja como 50%, y la evidencia es insuficiente para predecir qué pacientes responderán a un fármaco individual 1.
Fase de Continuación (Meses 3-6)
Escenario A: Respuesta Satisfactoria
Continuar el tratamiento por 4-9 meses después de una respuesta satisfactoria en un primer episodio de depresión mayor 1.
Monitoreo continuo: Evaluaciones regulares para prevenir recaída (pérdida de respuesta durante la fase de continuación) 1.
Educación sobre adherencia: Enfatizar la importancia de no suspender el tratamiento prematuramente, ya que esto aumenta el riesgo de recaída 3.
Escenario B: Respuesta Parcial o Inadecuada
Estrategias de segunda línea:
- Cambio de antidepresivo
- Adición de un segundo antidepresivo
- Aumento con medicación no antidepresiva
- La evidencia es insuficiente para preferir una estrategia sobre otra 1.
Consideración de terapia combinada: La psicoterapia combinada con medicación antidepresiva puede ser preferible, especialmente para depresión más severa o crónica (DME 0.30 [IC 95%, 0.14-0.45] sobre psicoterapia sola; DME 0.33 [IC 95%, 0.20-0.47] sobre medicación sola) 2.
Fase de Mantenimiento (Meses 6-12+)
Para Primer Episodio
Duración mínima: Continuar tratamiento por 4-9 meses después de lograr remisión para prevenir recaída 1.
Si se usaron antidepresivos: No suspender antes de 9-12 meses después de la recuperación 3.
Para Episodios Recurrentes
Duración extendida: Para pacientes que han tenido 2 o más episodios de depresión, una duración aún más prolongada de terapia puede ser beneficiosa 1.
Prevención de recurrencia: No hay evidencia de diferencias entre antidepresivos de segunda generación en la prevención de recaída o recurrencia 1.
Trampas Comunes a Evitar
No prescribir antidepresivos como tratamiento inicial para depresión leve (aunque esta guía es para depresión moderada, es importante distinguir la severidad) 3.
No suspender el tratamiento psicológico o farmacológico demasiado pronto, ya que esto aumenta el riesgo de recaída 3.
No olvidar evaluar la adherencia antes de concluir que hay falta de respuesta 1.
No ignorar la satisfacción del paciente con el tratamiento y las barreras para el tratamiento, que pueden requerir ajuste del régimen incluso antes de las 8 semanas 1.
No subestimar los efectos adversos de los ISRS: Más del 60% de pacientes experimentan al menos un efecto adverso, incluyendo disfunción sexual, síntomas gastrointestinales y alteraciones del sueño 3.
Consideraciones Especiales
Programas de cuidado colaborativo: Incluyen seguimiento sistemático y evaluación de resultados, mejorando la efectividad del tratamiento (DME 0.42 [IC 95%, 0.23-0.61] comparado con cuidado usual) 2.
Interacciones medicamentosas: La sertralina tiene bajo potencial de interacciones a nivel del sistema citocromo P450, lo que puede ser ventajoso en pacientes polimedicados 4, 5.
Pacientes ancianos: La sertralina es efectiva y bien tolerada en pacientes ≥60 años, con perfil de efectos adversos similar a pacientes más jóvenes y sin necesidad de ajuste de dosis basado únicamente en la edad 5.