Evolución Médica - Examen Físico de Hernia Inguinoescrotal Izquierda
La reparación quirúrgica con malla es el tratamiento definitivo recomendado para esta hernia inguinoescrotal izquierda, siendo el abordaje laparoscópico (TAPP o TEP) la opción preferida por sus ventajas en dolor postoperatorio, menor tasa de infección y recuperación más rápida. 1, 2
Hallazgos del Examen Físico
Inspección
- Aumento de volumen en región inguinal izquierda que se extiende al escroto, característica definitoria de hernia inguinoescrotal 3
- Evaluar si la masa desciende por debajo del punto medio del muslo interno en posición de pie, lo cual definiría una hernia inguinoescrotal gigante 3
- Observar cambios en la coloración de la piel escrotal que sugieran compromiso vascular o estrangulación 3, 4
- Buscar signos de irritación peritoneal o distensión abdominal que indiquen incarceración intestinal 3, 5
Palpación
- Determinar si la hernia es reductible o irreductible, factor crítico que define la urgencia quirúrgica 1, 2
- Palpar el anillo inguinal interno para estimar el tamaño del defecto aponeurótico 6
- Evaluar la presencia de dolor intenso a la palpación, signo de posible estrangulación 4
- Identificar el contenido del saco herniario mediante transiluminación (positiva si contiene líquido, negativa si contiene intestino) 3, 5
- Buscar impulso con la tos para confirmar comunicación con cavidad abdominal 1
Signos de Alarma que Requieren Cirugía Emergente
- Hernia irreductible con dolor intenso sugiere estrangulación y requiere intervención quirúrgica inmediata para prevenir necrosis intestinal 1, 2, 4
- Signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): taquicardia, fiebre, leucocitosis 2
- Vómitos, distensión abdominal o ausencia de evacuaciones que indiquen obstrucción intestinal 3, 7
- El diagnóstico tardío (>24 horas) se asocia con tasas de mortalidad significativamente más altas 2
Plan de Manejo Según Hallazgos
Si la Hernia es Reductible (No Complicada)
- Programar reparación electiva con malla sintética, que tiene tasas de recurrencia significativamente menores (0% vs 19% con reparación tisular) 1, 6
- El abordaje laparoscópico (TAPP o TEP) ofrece ventajas superiores: menor dolor postoperatorio, menor tasa de infección de herida (P<0.018), y permite identificar hernias contralaterales ocultas presentes en 11.2-50% de casos 1, 2, 6
- Optimizar el control de ascitis si está presente en pacientes cirróticos antes de la cirugía electiva 8
- La anestesia local es una opción viable si existen comorbilidades significativas 6
Si la Hernia es Irreductible/Incarcerada Sin Estrangulación
- Realizar reparación quirúrgica urgente con malla sintética en campo quirúrgico limpio (CDC clase I) 1, 2
- Considerar hernioscopia (laparoscopia a través del saco herniario) para evaluar viabilidad intestinal, evitando laparotomía innecesaria y disminuyendo estancia hospitalaria 1, 2
- El abordaje laparoscópico es apropiado cuando no hay sospecha de necrosis intestinal 1
- Profilaxis antimicrobiana de corta duración está indicada 6
Si Hay Sospecha de Estrangulación
- Cirugía de emergencia inmediata es mandatoria para prevenir necrosis intestinal, sepsis y muerte 1, 2, 4
- Solicitar TC con contraste para evaluar estrangulación intestinal; niveles elevados de lactato, CPK sérica y dímero D son predictivos 2
- El abordaje abierto preperitoneal es preferible cuando se sospecha estrangulación o puede necesitarse resección intestinal 1
- Combinar mini-laparotomía exploratoria con abordaje inguinal para hernias inguinoscrotales gigantes con incarceración grave 3
- Puede usarse malla sintética incluso con estrangulación intestinal y/o resección intestinal sin derrame entérico franco (CDC clase II), con riesgo significativamente menor de recurrencia 1
- Para defectos pequeños (<3 cm) con necrosis intestinal o peritonitis, realizar reparación primaria 1
- Profilaxis antimicrobiana por 48 horas si hay estrangulación intestinal y/o resección intestinal concurrente 1, 2
Consideraciones Especiales para Hernias Inguinoscrotales
- Las hernias inguinoscrotales gigantes requieren evaluación del contenido del saco: pueden contener íleon, colon sigmoideo o incluso vejiga 3, 5, 7
- En casos de hernias gigantes de larga evolución, considerar debulking del contenido (hemicolectomía, resección de intestino delgado) y reconstrucción de pared abdominal con malla si es necesario 7
- La TC abdominal preoperatoria es esencial para identificar órganos herniados y planificar el abordaje quirúrgico 3, 5
Errores Comunes a Evitar
- Retrasar la reparación de hernias estranguladas conduce a necrosis intestinal, peritonitis, sepsis y mortalidad aumentada 1, 2, 6, 4
- No considerar hernias contralaterales ocultas; el abordaje laparoscópico permite identificarlas en hasta 50% de casos 1, 6
- Realizar vaciamiento rápido de ascitis mediante paracentesis de gran volumen puede paradójicamente causar incarceración 8
- En pacientes cirróticos candidatos a trasplante hepático en futuro cercano, diferir la reparación herniaria hasta durante o después del trasplante 8