Tratamiento para Cervicovaginitis
Recomendación Principal
Para cervicovaginitis, el tratamiento empírico de primera línea es Azitromicina 1 g vía oral en dosis única O Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 7 días, con consideración de tratamiento concurrente para gonorrea si la prevalencia local es >5%. 1
Enfoque Diagnóstico Inicial
Antes de iniciar tratamiento, es fundamental distinguir entre cervicitis (inflamación cervical) y vaginitis (inflamación vaginal), ya que requieren enfoques terapéuticos diferentes:
Evaluación de Cervicitis
- Realizar pruebas NAAT (amplificación de ácidos nucleicos) para C. trachomatis y N. gonorrhoeae en muestras cervicales o de orina, que son las pruebas preferidas por su mayor sensibilidad 1
- Buscar >10 leucocitos en fluido vaginal en ausencia de tricomoniasis, lo cual sugiere inflamación endocervical por clamidia o gonorrea 1
- Evaluar para vaginosis bacteriana (VB) y tricomoniasis concomitantes, que deben tratarse si están presentes 1
Evaluación de Vaginitis
- Determinar pH vaginal: pH >4.5 sugiere VB o tricomoniasis; pH 3.8-4.2 sugiere candidiasis 2, 3
- Realizar examen microscópico en fresco para identificar células clave (VB), hifas/levaduras (candidiasis), o tricomonas móviles 2
- Realizar prueba de aminas (whiff test) para VB 2
Algoritmo de Tratamiento
Para Cervicitis (Inflamación Cervical)
Tratamiento Empírico Inmediato
Indicado en mujeres con factores de alto riesgo (edad <25 años, parejas sexuales nuevas o múltiples, sexo sin protección), especialmente si el seguimiento no puede asegurarse 1:
- Azitromicina 1 g vía oral en dosis única 1
- O Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 7 días 1
Tratamiento Concurrente para Gonorrea
- Agregar tratamiento para N. gonorrhoeae si la prevalencia local es >5% en la población atendida (edad joven, alta prevalencia en la clínica) 1
Consideraciones Especiales
- Pacientes con VIH: Usar el mismo régimen de tratamiento que pacientes VIH negativos 1
- El tratamiento de cervicitis en mujeres VIH positivas es vital porque reduce la eliminación viral cervical y puede disminuir la transmisión del VIH 1
Para Vaginitis (Inflamación Vaginal)
Candidiasis Vulvovaginal No Complicada
Tratamiento de primera línea 4:
Nota importante: En embarazo, usar SOLO terapias tópicas con azoles por 7 días; el fluconazol oral está contraindicado 4
Candidiasis Vulvovaginal Severa
- Terapia tópica con azoles extendida por 7-14 días 4
- O Fluconazol 150 mg vía oral, repetir después de 72 horas 4
Candidiasis Vulvovaginal Recurrente (≥4 episodios/año)
Terapia de inducción seguida de mantenimiento 4, 6:
- Inducción: Fluconazol 150 mg vía oral, segunda dosis a las 72 horas, tercera dosis al día 7 6
- Mantenimiento: Fluconazol 100-150 mg semanal por 6 meses (logra control de síntomas en >90% de pacientes) 4, 6
- O Clotrimazol 500 mg supositorios vaginales semanalmente 4
Para especies no-albicans (especialmente C. glabrata):
- Ácido bórico 600 mg en cápsula de gelatina vía vaginal diariamente por 14 días (70% de tasa de erradicación) 6
- Terapia prolongada (7-14 días) con azoles no-fluconazol 4, 6
Vaginosis Bacteriana
Tricomoniasis
- Metronidazol 2 g vía oral en dosis única 7, 2, 3
- O Metronidazol 500 mg vía oral dos veces al día por 7 días (recomendado en guías más recientes) 9
- Tratamiento obligatorio de la pareja sexual para prevenir reinfección 7, 2, 10
Manejo de Cervicitis Persistente o Recurrente
Si los síntomas persisten después del tratamiento inicial 1:
- Reevaluar para posible reexposición a ITS y reevaluar la flora vaginal 1
- Excluir reinfección o recaída con ITS específicas 1
- Confirmar que VB no está presente y que las parejas sexuales han sido evaluadas y tratadas 1
- Si todo lo anterior se ha excluido, las opciones de manejo son indefinidas; el valor de terapia antibiótica repetida o prolongada es desconocido 1
- En casos persistentes claramente atribuibles a cervicitis, considerar terapia ablativa por especialista en ginecología 1
Manejo de Parejas Sexuales
Para Cervicitis
- Las parejas deben ser notificadas y examinadas si se identificó o sospechó clamidia, gonorrea o tricomoniasis 1
- Tratar a las parejas para las ITS por las cuales la paciente índice recibió tratamiento 1
- Abstinencia sexual hasta completar la terapia (7 días después de régimen de dosis única o después de completar régimen de 7 días) 1
Para Vaginitis
- Candidiasis: Generalmente NO se recomienda tratamiento de parejas, pero puede considerarse en casos recurrentes 4
- Tricomoniasis: Tratamiento obligatorio de parejas 7, 2, 10
- Vaginosis bacteriana: NO requiere tratamiento de parejas 10
Seguimiento
- Las pacientes deben regresar solo si los síntomas persisten o recurren dentro de 2 meses 4
- Para candidiasis recurrente, obtener cultivos vaginales para confirmar diagnóstico e identificar especies inusuales 4, 6
- El seguimiento debe conducirse según las recomendaciones para las infecciones específicas tratadas 1
Errores Comunes y Precauciones
Errores Diagnósticos
- No obtener cultivos antes de iniciar tratamiento para candidiasis recurrente puede perder especies no-albicans que requieren tratamiento diferente 6
- Autodiagnóstico y automedicación con productos de venta libre puede retrasar el diagnóstico apropiado de otras causas de vulvovaginitis 4
- Identificar Candida sin síntomas NO debe llevar a tratamiento, ya que 10-20% de mujeres normalmente albergan Candida 4
Errores Terapéuticos
- Terapia de inducción inadecuada antes de iniciar régimen de mantenimiento puede llevar a infección persistente en candidiasis recurrente 6
- Discontinuar terapia de mantenimiento demasiado pronto (debe continuarse por 6 meses) puede llevar a recurrencia 6
- No tratar a la pareja en tricomoniasis es la causa más común de falla terapéutica 3