Diagnóstico y Tratamiento Inicial de la Hipertensión
Cuándo Diagnosticar Hipertensión
Diagnostique hipertensión cuando la presión arterial sea ≥130/80 mmHg de forma sostenida en múltiples mediciones, confirmada idealmente con monitoreo ambulatorio o mediciones domiciliarias. 1
Umbrales Diagnósticos:
- Presión arterial ≥160/100 mmHg: Requiere tratamiento farmacológico inmediato independientemente de otros factores de riesgo 2
- Presión arterial 140-159/90-99 mmHg: Requiere tratamiento si existe daño a órgano blanco, enfermedad cardiovascular establecida, diabetes, o riesgo cardiovascular a 10 años ≥20% 2
- Presión arterial 130-139/80-89 mmHg: Considere tratamiento farmacológico según factores de riesgo individuales 1
Consideraciones Técnicas de Medición:
- Realice al menos dos mediciones en cada una de varias visitas para establecer el diagnóstico 2
- El paciente debe estar sentado con el brazo a nivel del corazón 2
- Mida la presión arterial de pie en pacientes ancianos o diabéticos para excluir hipotensión ortostática 2
Esquema Antihipertensivo Inicial
Modificaciones del Estilo de Vida (SIEMPRE primero):
Implemente modificaciones del estilo de vida en todos los pacientes hipertensos antes o simultáneamente con la terapia farmacológica. 1, 3
- Pérdida de peso: Si hay sobrepeso, mediante restricción calórica 1, 4
- Patrón dietético DASH o Mediterráneo: Rico en frutas, verduras (8-10 porciones/día), productos lácteos bajos en grasa (2-3 porciones/día) 1, 4
- Restricción de sodio: <2,300 mg/día 1
- Aumento de potasio: A través de frutas y verduras 1
- Actividad física: Mínimo 150 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada por semana 1, 4
- Moderación del alcohol: ≤2 bebidas/día en hombres, ≤1 bebida/día en mujeres 1
- Cesación del tabaquismo: En todos los pacientes 1
Terapia Farmacológica Inicial:
Número de Medicamentos al Inicio:
Para presión arterial 130-150/80-90 mmHg: Inicie con UN solo agente antihipertensivo. 1, 2
Para presión arterial ≥150/90 mmHg o ≥160/100 mmHg: Inicie con DOS medicamentos antihipertensivos simultáneamente para lograr control más efectivo. 1, 2
Selección del Agente Inicial:
Los agentes de primera línea son: IECA, ARA-II, diuréticos tipo tiazida, o bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos. 2, 1, 3
Algoritmo de Selección Según Condiciones Específicas:
1. Pacientes CON diabetes:
- Primera línea: IECA o ARA-II 2, 4
- Dosis inicial: Lisinopril 10 mg una vez al día (rango usual 20-40 mg/día) 5
- Si hay albuminuria (UACR ≥30 mg/g), los IECA/ARA-II son OBLIGATORIOS para reducir progresión de enfermedad renal 2, 4
2. Pacientes CON enfermedad coronaria establecida:
- Primera línea: IECA o ARA-II 2, 1
- Los betabloqueadores están indicados solo si hay infarto previo, angina activa, o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 2
3. Pacientes SIN diabetes ni enfermedad coronaria:
- Cualquiera de las cuatro clases: IECA, ARA-II, diurético tipo tiazida, o bloqueador de canales de calcio 2, 1, 3
- Dosis iniciales típicas:
4. Pacientes ancianos o frágiles:
Esquemas de Combinación Inicial (para PA ≥150/90 mmHg):
Las combinaciones más efectivas incluyen:
- IECA o ARA-II + diurético tipo tiazida 2, 1
- IECA o ARA-II + bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico 2, 1
- Bloqueador de canales de calcio + diurético tipo tiazida 1
Meta de Presión Arterial:
Meta general: <130/80 mmHg para la mayoría de los adultos. 1, 4
Meta en pacientes con diabetes, enfermedad renal, o enfermedad cardiovascular establecida: <130/80 mmHg. 2, 4
Meta en adultos ≥65 años: Presión sistólica <130 mmHg si se tolera bien. 1, 3
Monitoreo y Ajuste:
- Evalúe creatinina sérica y potasio 7-14 días después de iniciar IECA, ARA-II, o diuréticos 1
- Titule medicamentos o agregue agentes adicionales si no se alcanzan las metas de presión arterial 1
- Espere generalmente 7-14 días entre ajustes de dosis, aunque puede titular más rápidamente si está clínicamente indicado 6
Advertencias Importantes:
Evite IECA y ARA-II en mujeres embarazadas o que planean embarazo (están contraindicados) 1
No use dosificación preferencial nocturna de antihipertensivos ya que estudios recientes no han reproducido beneficios previos 2
Monitoree hipokalemia con diuréticos e hiperkalemia con IECA/ARA-II 1
Si el paciente no alcanza la meta con tres medicamentos (incluyendo un diurético), considere agregar un antagonista del receptor mineralocorticoide como espironolactona 2, 8