Causas Digestivas de Infertilidad
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es la principal causa digestiva de infertilidad, afectando principalmente a través de la actividad de la enfermedad, cirugías pélvicas previas, y ciertos medicamentos como la sulfasalazina en hombres. 1
Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Fertilidad
Fertilidad Femenina
Las mujeres con colitis ulcerosa sin cirugía intestinal previa tienen tasas de fertilidad similares a la población general. 1 Sin embargo, varios factores pueden comprometer la fertilidad:
Actividad de la enfermedad: Las mujeres con enfermedad activa experimentan problemas de subfertilidad para lograr el embarazo 1. La remisión clínica antes de la concepción es esencial para mejorar los resultados del embarazo 1.
Cirugía pélvica: La colectomía total con anastomosis ileoanal en J puede afectar significativamente la fertilidad debido a adherencias pélvicas que causan obstrucción de las trompas de Falopio 1. Por esta razón, las pacientes que desean completar su familia deben evitar la disección pélvica o considerar colectomía subtotal con bolsa de Hartmann e ileostomía terminal o anastomosis ileorrectal 1.
Complicaciones de la EII: Los abscesos y fístulas en la región genital pueden resultar en abstinencia sexual 1.
Factor psicológico: Las bajas tasas de natalidad entre mujeres con EII frecuentemente se deben a elección personal más que a infertilidad relacionada con la enfermedad 1.
Fertilidad Masculina
La sulfasalazina es el único medicamento para EII con efecto comprobado sobre la fertilidad masculina, causando oligospermia, reducción de la motilidad espermática y morfología anormal del esperma, aunque estos efectos son completamente reversibles a las pocas semanas de suspender el medicamento. 1
Otros factores que afectan la fertilidad masculina incluyen:
Cirugía: La proctocolectomía en hombres puede causar impotencia o dificultades eyaculatorias 1. La incisión rectal durante la proctocolectomía con anastomosis ileoanal en J se asocia con disfunción sexual 2.
Metotrexato: Puede disminuir la fertilidad masculina y es teratogénico, requiriendo suspensión al menos 6 meses antes de la concepción 1.
Nutrición deficiente, depresión y reducción de la libido: Estos factores relacionados con la enfermedad pueden contribuir a la subfertilidad 1, 2.
Hábitos de vida: Muchos hombres con EII no pueden controlar el tabaquismo, consumo de alcohol y hábitos alimenticios, lo que puede empeorar la actividad de la enfermedad y la fertilidad 3.
Enfermedad Celíaca
La enfermedad celíaca no diagnosticada representa una causa importante de infertilidad "inexplicada" y pérdida temprana del embarazo. 4 Esta condición gastrointestinal frecuentemente subclínica debe considerarse en el diagnóstico diferencial de subfertilidad, ya que su tratamiento no solo aumenta la probabilidad de concepción sino que también mejora la salud materna general 4.
Hemocromatosis
La hemocromatosis es otra enfermedad gastrointestinal crónica implicada en infertilidad y pérdida temprana del embarazo. 4 Su identificación temprana permite modificar tratamientos médicos y de fertilidad basados en la etiología 4.
Recomendaciones de Manejo
Antes de la Concepción
Lograr remisión libre de corticosteroides durante al menos 3 meses debe ser el objetivo antes de la concepción. 1 El asesoramiento preconcepcional es fundamental porque:
- Las mujeres con EII que conciben en remisión tienen mayor probabilidad de permanecer en remisión durante el embarazo 1.
- Aproximadamente dos tercios de las mujeres en remisión permanecerán en remisión, mientras que la enfermedad activa en la concepción probablemente persistirá y posiblemente empeorará en dos tercios de las mujeres durante el embarazo 1.
Medicamentos Durante la Concepción
Los agentes biológicos deben continuarse durante el embarazo y el período posparto; el uso de metotrexato, talidomida y ozanimod debe suspenderse al menos 6 meses antes de la concepción. 1
- Mesalazina: Se considera segura durante el embarazo 1.
- Sulfasalazina: Debe suplementarse con 1 mg de ácido fólico 1.
- Formulaciones con ftalato de dibutilo (DBP): En mujeres con colitis ulcerosa que contemplan embarazo, se sugiere cambiar a una formulación de 5-ASA sin DBP debido a preocupaciones sobre desarrollo reproductivo intrauterino y neurodesarrollo 1.
Monitoreo Durante el Embarazo
La detección de enfermedad activa en todas las mujeres embarazadas con EII puede realizarse verificando el nivel de calprotectina fecal en la preconcepción, durante cada trimestre y después del parto. 1 Un nivel de corte de calprotectina fecal de 200 mg/mg tiene un valor predictivo positivo del 67-74% para actividad de la enfermedad 1.
Advertencias Importantes
- No suspender medicamentos inapropiadamente: Los pacientes frecuentemente tienen preocupaciones sobre la teratogenicidad de los medicamentos y pueden desear suspender el tratamiento antes de la concepción, lo cual debe evitarse para mantener la remisión 1.
- Evaluación objetiva de la enfermedad: La actividad de la enfermedad debe evaluarse objetivamente según las recomendaciones para pacientes no embarazadas, ya que la correlación entre síntomas clínicos y actividad endoscópica es débil 1.
- Riesgo de tromboembolismo venoso: La EII se asocia con mayor riesgo de tromboembolismo venoso, particularmente en aquellas con colitis ulcerosa activa 1.