What is the screening and treatment approach for hemochromatosis (iron overload disorder)?

Tamizaje de Hemocromatosis

Recomendación Principal para Tamizaje Poblacional

No se recomienda el tamizaje universal de hemocromatosis hereditaria en la población general debido a evidencia insuficiente sobre el balance entre beneficios y riesgos. 1

Enfoque Estratificado por Riesgo

Población General Asintomática

• El American College of Physicians y el U.S. Preventive Services Task Force concluyen que existe evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra del tamizaje poblacional universal 1
• La mayoría de individuos homocigotos para C282Y no desarrollan enfermedad clínicamente significativa, con solo 10% manifestando daño orgánico terminal 1, 2
• Si se decide realizar tamizaje en población asintomática, el grupo de mayor rendimiento son hombres blancos no hispanos, utilizando ferritina sérica y saturación de transferrina en una sola ocasión 1

Grupos de Alto Riesgo que SÍ Requieren Tamizaje

Familiares de primer grado de pacientes con hemocromatosis:

• Se recomienda fuertemente el tamizaje en todos los familiares de primer grado de pacientes diagnosticados con hemocromatosis 1, 3, 4
• El riesgo de desarrollar la enfermedad es significativamente mayor que en la población general 1

Pacientes con manifestaciones clínicas sugestivas:

• Realizar búsqueda activa (case-finding) en pacientes con: diabetes tipo 2, arritmias cardíacas, cardiomiopatías, insuficiencia hepática, hepatomegalia, cirrosis, elevación de enzimas hepáticas, carcinoma hepatocelular, artritis, hipogonadismo, o cambios en pigmentación de la piel 1
• Los síntomas iniciales pueden ser inespecíficos (debilidad, letargo, artralgias, impotencia), requiriendo alto índice de sospecha 2

Protocolo de Tamizaje Recomendado

Pruebas Iniciales

Realizar simultáneamente ferritina sérica y saturación de transferrina como pruebas iniciales:

• Saturación de transferrina ≥45% es el umbral diagnóstico con mayor sensibilidad 3, 4, 5
• Ferritina sérica >200 µg/L en mujeres o >300 µg/L en hombres indica elevación 1, 3, 4
• Confirmar saturación de transferrina elevada con segunda determinación, preferiblemente en ayunas 4

Interpretación de Resultados y Siguiente Paso

Si saturación de transferrina >45% y/o ferritina elevada:

• Proceder con análisis de mutaciones del gen HFE (C282Y y H63D) 3, 4, 5
• Esta estrategia es más costo-efectiva que el tamizaje genético inicial universal 3, 5

Antes de proceder con pruebas genéticas:

• Excluir causas comunes de hiperferritinemia: consumo crónico de alcohol, condiciones inflamatorias, necrosis celular, malignidad, enfermedad hepática grasa no alcohólica, y síndrome metabólico 3
• La ferritina puede estar falsamente elevada por inflamación o enfermedad hepática no relacionada con sobrecarga de hierro 3, 4

Pruebas Genéticas

Análisis del gen HFE:

• Buscar mutaciones C282Y y H63D, que representan 85-90% de casos fenotípicamente afectados 3, 2
• Homocigosidad C282Y/C282Y confirma el diagnóstico de hemocromatosis relacionada con HFE 3
• Heterocigosidad compuesta C282Y/H63D tiene menor penetrancia y requiere evaluación individualizada basada en estudios de hierro 3

Evaluación de Severidad de la Enfermedad

Cuando ferritina >1,000 µg/L con enzimas hepáticas elevadas:

• Considerar biopsia hepática para evaluar cirrosis en homocigotos C282Y con ferritina >1,000 µg/L, enzimas hepáticas elevadas, hepatomegalia, o edad >40 años 3, 4
• Ferritina >1,000 µg/L con ALT/AST elevadas y plaquetas <200 predice cirrosis en aproximadamente 80% de homocigotos C282Y 3

Evaluación adicional:

• Realizar ECG y ecocardiografía en pacientes con sobrecarga severa de hierro para evaluar arritmias y disfunción cardíaca 4
• RMN cardíaca en pacientes con signos de enfermedad cardíaca o formas juveniles de hemocromatosis 3, 4
• RMN hepática para cuantificar concentraciones de hierro hepático en casos con causa poco clara de hiperferritinemia 3, 4

Consideraciones Importantes y Errores Comunes

Limitaciones del Tamizaje Genético

• La penetrancia de enfermedad clínica entre individuos con mutación C282Y es baja: 50% no demuestran elevación de saturación de transferrina y 99% están libres de síntomas clínicos 1
• La mayoría de homocigotos C282Y identificados en cualquier momento no manifiestan enfermedad clínicamente significativa 1

Daños Potenciales del Tamizaje

• Carga psicológica de ser etiquetado con enfermedad crónica 1
• Consecuencias potenciales en la capacidad de obtener seguros de salud o vida 1
• Preocupaciones asociadas con pruebas genéticas sin consejería genética calificada 1

Consejería Pre-Prueba Genética

Discutir con el paciente antes de realizar pruebas genéticas:

• Tratamiento disponible y su eficacia 1
• Costos involucrados 1
• Impacto del etiquetado de enfermedad, asegurabilidad y bienestar psicológico 1
• Posibilidad de genotipos aún desconocidos asociados con hemocromatosis 1

Patrón Atípico de Presentación

• Ferritina elevada con saturación de transferrina normal es un patrón inusual para hemocromatosis clásica relacionada con HFE, que típicamente presenta saturación de transferrina elevada (>45%) como marcador más temprano y sensible 3
• Sin embargo, algunas formas no clásicas de hemocromatosis pueden presentar este patrón, por lo que aún está indicada la prueba genética 3

Tamizaje Familiar

Cuando se confirma diagnóstico de hemocromatosis:

• Realizar tamizaje de todos los familiares de primer grado adultos con pruebas genéticas para C282Y después de consejería apropiada 3, 4
• Combinar pruebas genéticas con fenotipo (ferritina y saturación de transferrina) en familiares 3