Anticoagulación Oral en Enfermedad Renal Crónica
Los anticoagulantes orales directos (ACODs/NOACs) son preferibles a los antagonistas de vitamina K (warfarina) en pacientes con ERC estadios G1-G4, con ajustes de dosis obligatorios según la función renal. 1
Estrategia por Estadio de ERC
ERC Leve (Estadio II, ClCr 60-89 mL/min)
- Las decisiones de anticoagulación oral siguen las mismas recomendaciones que en pacientes sin ERC 1
- No se requieren ajustes de dosis especiales 1
ERC Moderada (Estadio III, ClCr 30-59 mL/min)
Se recomienda anticoagulación oral en pacientes con CHA₂DS₂-VASc ≥2 usando NOACs con ajuste de dosis o warfarina ajustada por INR 1
Opciones de NOACs con Dosis Ajustadas:
- Apixaban: 2.5 mg dos veces al día si cumple 2 de 3 criterios: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, o creatinina sérica ≥1.5 mg/dL 1, 2
- Rivaroxaban: 15 mg una vez al día 1, 2
- Edoxaban: 30 mg una vez al día 1, 2
- Dabigatran: 75 mg dos veces al día (solo aprobado en EE.UU.) 1
Consideraciones para Warfarina:
- Se requiere control de calidad anticoagulante excelente (tiempo en rango terapéutico >65-70%) 1, 3
- Los pacientes con ERC necesitan típicamente dosis 20% menores que pacientes sin deterioro renal 1
- Mayor riesgo de INR lábil y supraterapeútico, especialmente durante la iniciación 1
ERC Severa No Dialítica (Estadio IV, ClCr 15-30 mL/min)
Se sugiere usar warfarina o NOACs seleccionados con precaución extrema 1
Opciones Disponibles según FDA/EMA:
- Apixaban: 5 mg dos veces al día (FDA); 2.5 mg dos veces al día (EMA) 1
- Rivaroxaban: 15 mg una vez al día (datos clínicos limitados) 1
- Edoxaban: 30 mg una vez al día 1
- Dabigatran: 75 mg dos veces al día (solo FDA); contraindicado por EMA 1
- Warfarina: Con monitoreo estricto de INR 1
Apixaban tiene la menor depuración renal (25%) entre los NOACs, haciéndolo más adecuado para función renal deteriorada 2
Enfermedad Renal Terminal (ClCr <15 mL/min o Diálisis)
La warfarina con INR objetivo 2.0-3.0 es el anticoagulante de elección en pacientes con fibrilación auricular en diálisis y CHA₂DS₂-VASc ≥2 4
Recomendaciones Específicas:
- Warfarina permanece como tratamiento de primera línea con TTR >65-70% 1, 4
- Dabigatran, rivaroxaban y edoxaban NO están recomendados (Clase III: Sin Beneficio) 4
- Apixaban 5 mg dos veces al día está aprobado en EE.UU. para pacientes en hemodiálisis (aprobación 2019) 4, 2
- En Europa, todos los NOACs están contraindicados en diálisis 1
Monitoreo Requerido
Frecuencia de Monitoreo:
- Con warfarina: INR al menos semanalmente durante iniciación; mensualmente una vez estable 4
- Con NOACs: Monitoreo de función renal, electrolitos y niveles terapéuticos cuando esté indicado 1
- Reevaluación regular de la función renal es esencial para ajustar terapia según sea necesario 3, 2
Consideraciones Críticas y Precauciones
Riesgos Específicos en ERC:
- Nefropatía relacionada con anticoagulantes: Ocurre dos veces más frecuentemente en pacientes con ERC tratados con warfarina comparado con pacientes sin enfermedad renal 1
- Calcificación vascular acelerada: La warfarina puede aumentar calcificación vascular y arteriopatía urémica calcificante en ERC avanzada 1, 2
- Riesgo de sangrado aumentado: Especialmente durante iniciación de warfarina en pacientes con ERC 2
- Dabigatran tiene la mayor depuración renal (80%), aumentando significativamente el riesgo de sangrado en ERC avanzada 2
Evitar Errores Comunes:
- No usar terapia antiplaquetaria concomitante (incluyendo aspirina a dosis bajas) excepto cuando sea absolutamente necesario, ya que eleva sustancialmente el riesgo de sangrado 1
- No confundir ClCr (aclaramiento de creatinina) con TFGe (tasa de filtración glomerular estimada) - las autoridades regulatorias usan ClCr consistentemente 1
- Los pacientes en diálisis tienen riesgo inherentemente mayor de complicaciones hemorrágicas, haciendo el control estricto de INR particularmente importante 4