What is the initial management for acute coronary syndromes (ACS)?

Manejo Inicial de los Síndromes Coronarios Agudos

Todos los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo deben recibir un electrocardiograma de 12 derivaciones dentro de los 10 minutos de la presentación, aspirina 150-300 mg inmediatamente, y anticoagulación parenteral, seguido de estratificación de riesgo para determinar el momento de la angiografía coronaria. 1, 2

Evaluación Diagnóstica Inmediata

Electrocardiograma y Monitoreo

• Obtenga un ECG de 12 derivaciones en ≤10 minutos para diferenciar entre IAMCEST (infarto con elevación del ST) y SCA-SEST (síndrome coronario agudo sin elevación del ST) 1, 2, 3
• Inicie monitoreo cardíaco continuo para detectar arritmias potencialmente mortales 1, 2
• Registre un ECG adicional durante cualquier episodio recurrente de dolor torácico y compare con el trazado basal 1

Biomarcadores Cardíacos

• Mida troponina cardíaca de alta sensibilidad en la presentación (hora 0) y repita a las 1-3 horas usando un algoritmo validado de 0h/1h para descartar o confirmar rápidamente el infarto 1, 2
• Los resultados de troponina deben estar disponibles dentro de 60 minutos 1
• Si las primeras dos mediciones no son concluyentes y la presentación clínica sugiere SCA, realice pruebas adicionales a las 3-6 horas 1

Evaluación Adicional

• Realice ecocardiografía para evaluar la función ventricular izquierda regional y global, e identificar anormalidades del movimiento de la pared que sugieran isquemia 1
• Obtenga muestras de sangre para creatinina sérica, hemoglobina, hematocrito, recuento plaquetario, glucosa sanguínea, y perfil lipídico temprano 1

Tratamiento Farmacológico Inicial

Terapia Antiagregante Plaquetaria (Obligatoria)

• Aspirina: Administre 150-300 mg (o 250-500 mg) de dosis de carga oral inmediatamente a todos los pacientes sin contraindicaciones 1, 2
• Inhibidor P2Y12: Agregue un inhibidor P2Y12 además de aspirina por 12 meses a menos que exista riesgo excesivo de sangrado 1, 2

Selección del inhibidor P2Y12 según el contexto:

• Ticagrelor (180 mg de carga, luego 90 mg dos veces al día): Preferido para todos los pacientes con riesgo moderado a alto de eventos isquémicos (troponinas elevadas), independientemente de la estrategia inicial, incluyendo aquellos pretratados con clopidogrel 1
• Prasugrel (60 mg de carga, luego 10 mg diarios): Recomendado para pacientes que procederán a ICP sin contraindicaciones (evitar en pacientes ≥75 años, <60 kg, o con antecedentes de ACV/AIT) 1, 4
• Clopidogrel (300-600 mg de carga, luego 75 mg diarios): Para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel, o que requieren anticoagulación oral 1

Anticoagulación Parenteral (Obligatoria)

• Inicie anticoagulación parenteral inmediatamente con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada 1, 2
• Continúe hasta la revascularización o el alta hospitalaria 2

Terapias Adicionales

• Nitratos: Administre nitroglicerina sublingual o intravenosa para dolor torácico persistente 1, 2
• Betabloqueadores: Inicie en ausencia de contraindicaciones (hipotensión, bradicardia, insuficiencia cardíaca aguda) 1, 2
• Antagonistas del calcio: Considere para pacientes con contraindicaciones a betabloqueadores 1, 2
• Estatinas de alta intensidad: Inicie lo antes posible 2

Estratificación de Riesgo y Estrategia Invasiva

Estrategia Invasiva Inmediata (<2 horas)

Realice angiografía coronaria inmediata en pacientes con AL MENOS UNO de los siguientes criterios de muy alto riesgo: 1, 2

• Inestabilidad hemodinámica o choque cardiogénico
• Dolor torácico recurrente o persistente refractario al tratamiento médico
• Arritmias potencialmente mortales o paro cardíaco
• Complicaciones mecánicas del infarto
• Insuficiencia cardíaca aguda con angina refractaria o desviación del ST
• Cambios dinámicos recurrentes del ST o de la onda T, particularmente con elevación intermitente del ST

Estrategia Invasiva Temprana (<24 horas)

Realice angiografía coronaria dentro de 24 horas en pacientes con AL MENOS UNO de los siguientes criterios de alto riesgo: 1, 2

• Elevación o descenso de troponina cardíaca compatible con infarto de miocardio
• Cambios dinámicos del ST o de la onda T (sintomáticos o silentes)
• Puntaje GRACE >140

Estrategia Invasiva (<72 horas)

Realice angiografía coronaria dentro de 72 horas en pacientes con AL MENOS UNO de los siguientes criterios de riesgo intermedio: 1

• Diabetes mellitus
• Insuficiencia renal (TFGe <60 mL/min/1.73 m²)
• FEVI <40% o insuficiencia cardíaca congestiva
• Angina postinfarto temprana
• ICP reciente o CABG previa
• Puntaje GRACE >109 y <140, o síntomas recurrentes o isquemia conocida en pruebas no invasivas

Consideraciones Especiales y Errores Comunes a Evitar

Errores Críticos

• No retrase el ECG más allá de 10 minutos: Esto puede resultar en diagnóstico tardío y tratamiento retrasado, especialmente en IAMCEST donde cada minuto cuenta 2, 3
• No espere los resultados de troponina para iniciar terapia antiagregante: En pacientes de alto riesgo, el retraso en el tratamiento antiagregante aumenta la mortalidad 2
• Reconozca presentaciones atípicas: Las mujeres, ancianos y diabéticos frecuentemente presentan síntomas atípicos (disnea, náuseas, fatiga) sin dolor torácico clásico 2, 3

Situaciones Especiales

• Pacientes con peso <60 kg: Considere reducir la dosis de mantenimiento de prasugrel a 5 mg diarios debido al mayor riesgo de sangrado 4
• Choque cardiogénico: Requiere manejo invasivo inmediato independientemente de los cambios del ECG o el estado de biomarcadores 2, 5
• Cirugía de revascularización coronaria urgente: No inicie prasugrel en pacientes que probablemente requieran CABG urgente; si ya está en tratamiento, suspenda al menos 7 días antes de la cirugía cuando sea posible 4
• Insuficiencia cardíaca aguda con SCA: Priorice la estrategia invasiva inmediata independientemente de los hallazgos del ECG o biomarcadores, ya que esta combinación conlleva mayor mortalidad a corto plazo 5

Monitoreo Continuo

• Evalúe signos vitales regularmente con atención particular a la estabilidad hemodinámica y signos de insuficiencia cardíaca 1
• En caso de isquemia persistente, coloque parches de desfibrilador hasta que se realice la revascularización urgente 1
• Sospeche sangrado en cualquier paciente hipotenso que haya sido sometido recientemente a angiografía coronaria, ICP, CABG u otros procedimientos quirúrgicos mientras recibe tratamiento antiagregante 4