What is the best treatment approach for a patient with recurrent UTIs, fever, and nausea, who is allergic to Nitrofurantoin and has not responded to Cefadroxil and Ciprofloxacin?

Manejo de ITU Recurrente con Fiebre y Síntomas Sistémicos

Dado que presenta fiebre, náuseas y síntomas sistémicos con ITU recurrente, debe tratarse como pielonefritis o ITU febril, no como cistitis simple, y requiere un enfoque diferente al tratamiento previo fallido.

Evaluación Inmediata Necesaria

Debe obtenerse un urocultivo ANTES de iniciar antibióticos para guiar el tratamiento definitivo, especialmente dado el historial de fallas terapéuticas con cefadroxilo y ciprofloxacino 1. El urocultivo negativo previo (5/11/2025) no es confiable si fue tomado durante o después del tratamiento antibiótico.

Consideraciones Diagnósticas Críticas

• La presencia de fiebre, náuseas y síntomas sistémicos indica infección del tracto urinario superior (pielonefritis), no cistitis simple 1
• Los síntomas persistentes a pesar de dos ciclos de antibióticos sugieren: resistencia bacteriana, patógeno no cubierto, o posible complicación estructural 1
• El análisis de orina muestra leucocitos 0-3 y hematíes 3-5, lo cual puede ser compatible con ITU pero requiere correlación clínica 1

Tratamiento Empírico Inmediato

Primera Opción: Ceftriaxona Intravenosa

Ceftriaxona 1-2g IV cada 24 horas es la elección empírica recomendada para pielonefritis que requiere terapia intravenosa, debido a bajas tasas de resistencia y efectividad clínica comprobada 1. Esta opción es apropiada dado:

• Falla a tratamiento oral previo con dos antibióticos diferentes
• Presencia de síntomas sistémicos (fiebre, náuseas)
• Necesidad de cobertura confiable mientras espera cultivo 1

Alternativas Orales (Si Tolera Vía Oral y No Requiere Hospitalización)

Si la paciente puede tolerar medicación oral y no presenta criterios de hospitalización:

• Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg cada 12 horas por 7 días es una opción de segunda línea para pielonefritis 1, 2
• Evitar fluoroquinolonas dado el fallo previo a ciprofloxacino y las altas tasas de resistencia en ITU recurrentes 1, 2, 3
• NO usar cefalosporinas de primera generación (como cefadroxilo) ya que falló previamente 1

Duración del Tratamiento

Para pielonefritis con beta-lactámicos: 7 días de tratamiento 1. Si se usa fluoroquinolona (solo si el cultivo muestra sensibilidad): 5-7 días 1.

Evaluación de Complicaciones

Estudios de Imagen Indicados Si:

• No hay mejoría clínica en 48-72 horas de tratamiento apropiado 1
• Sospecha de absceso renal o pionefrosis
• Posible obstrucción urinaria (dado el antecedente de histerectomía que puede causar cambios anatómicos) 1

Considerar ecografía renal o TC sin contraste para evaluar complicaciones estructurales, especialmente dado el aumento de ITU post-histerectomía 1.

Manejo de ITU Recurrentes Post-Tratamiento Agudo

Estrategia de Prevención a Largo Plazo

Una vez resuelto el episodio agudo, implementar estrategia preventiva:

Para mujer posmenopáusica (asumiendo por histerectomía):

• Estrógeno vaginal con o sin probióticos que contengan lactobacillus como primera línea de prevención 1
• Si falla la terapia no antibiótica: profilaxis antibiótica diaria con dosis bajas 1

Opciones de profilaxis antibiótica (basadas en sensibilidad del cultivo):

• Dado que es alérgica a nitrofurantoína, las alternativas son:
  • Trimetoprima-sulfametoxazol 40/200 mg diario
  • Trimetoprima 100 mg diario
  • Cefalexina 125-250 mg diario 1
• Rotar antibióticos cada 3 meses para evitar desarrollo de resistencia 1

Alternativas No Antibióticas

• Metenamina hipurato 1g dos veces al día como alternativa no antibiótica 1
• Probióticos con lactobacillus 1
• Modificaciones conductuales: control glucémico si diabética, evitar espermicidas, mantener hidratación adecuada 1

Errores Comunes a Evitar

• NO tratar bacteriuria asintomática en pacientes con ITU recurrentes, ya que esto fomenta resistencia antimicrobiana y aumenta recurrencias 1
• NO clasificar como "ITU complicada" solo por ser recurrente, esto lleva al uso innecesario de antibióticos de amplio espectro 1
• NO usar cursos prolongados de antibióticos (>7 días para pielonefritis) ya que esto altera la microbiota protectora y puede aumentar recurrencias 1
• NO usar fluoroquinolonas empíricamente en ITU recurrentes debido a altas tasas de resistencia y efectos adversos graves 1, 2

Seguimiento Crítico

• Repetir urocultivo si los síntomas persisten después de completar tratamiento para evaluar bacteriuria persistente antes de prescribir antibióticos adicionales 1
• Evaluar respuesta clínica en 48-72 horas 1
• Una vez disponible el cultivo, ajustar antibiótico según sensibilidades 1
• Considerar evaluación urológica si continúan las recurrencias a pesar de profilaxis apropiada 1