What is the best course of treatment for a patient with bilateral elbow pain and hematomas after a physical assault, who has shown partial improvement with ketorolac (Toradol)?

Manejo del Dolor en Codos Post-Trauma con Ketorolaco

Recomendación Principal

Continúe con ketorolaco oral 10 mg cada 4-6 horas según necesidad (máximo 4 dosis diarias) por no más de 5 días totales desde el inicio del tratamiento, combinado con paracetamol 1 gramo cada 8 horas, y considere cambiar a paracetamol solo si el dolor mejora significativamente o si aparecen efectos adversos. 1

Justificación del Tratamiento Actual

Eficacia del Ketorolaco en Dolor Musculoesquelético

• El ketorolaco ha demostrado eficacia comparable a opioides en dolor musculoesquelético agudo post-trauma, con mejor perfil de efectos adversos 2
• En dolor agudo de espalda baja (comparable a dolor musculoesquelético de extremidades), ketorolaco 10 mg cada 4-6 horas proporcionó alivio del dolor equivalente a acetaminofén-codeína, pero con significativamente menos efectos adversos 2
• Estudios en cirugía ortopédica confirman que dosis de 10 mg de ketorolaco intramuscular seguidas de 10 mg oral son efectivas para dolor moderado a severo 3
• La dosis de 10-20 mg de ketorolaco probablemente tiene la misma eficacia que dosis de 30 mg o mayores para dolor agudo 4

Terapia Combinada Recomendada

• Agregue paracetamol 1 gramo cada 8 horas como terapia base, ya que la combinación de ketorolaco con paracetamol es una estrategia multimodal estándar que mejora el control del dolor sin aumentar riesgos 5
• El paracetamol no afecta la función plaquetaria y proporciona analgesia efectiva comparable a ketorolaco en algunos contextos 6, 7

Limitaciones Críticas de Duración

Restricción de 5 Días

• El ketorolaco está aprobado ÚNICAMENTE para uso a corto plazo (≤5 días) debido al riesgo de efectos adversos graves que aumentan con la duración del tratamiento 1
• Si el paciente ya lleva 10 días usando ketorolaco, ha excedido significativamente la duración máxima recomendada 1
• La incidencia y severidad de reacciones adversas (sangrado gastrointestinal, alteración de hemostasia, insuficiencia renal) aumentan con dosis altas y terapia prolongada (>5 días) 8

Transición Inmediata Necesaria

• Dado que el paciente ya lleva 10 días de tratamiento, debe suspender el ketorolaco INMEDIATAMENTE y cambiar a alternativas más seguras para uso prolongado 1, 8
• Continúe con paracetamol 1 gramo cada 8 horas como analgésico principal 7
• Considere agregar un AINE oral de uso prolongado como ibuprofeno 400-600 mg cada 8 horas o naproxeno 500 mg cada 12 horas si el dolor persiste, siempre que no existan contraindicaciones gastrointestinales o renales 8

Consideraciones de Seguridad Específicas

Riesgo de Sangrado

• El ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria y aumenta el riesgo de sangrado, especialmente relevante dado que el paciente tuvo trauma reciente con hematomas 1, 8
• En pacientes con trauma, se han reportado hematomas postoperatorios asociados con ketorolaco, aunque el riesgo absoluto puede ser bajo en pacientes sin otros factores de riesgo 9
• Evite ketorolaco si hay sangrado activo, historia de úlcera péptica, o uso concomitante de anticoagulantes 1

Riesgo Gastrointestinal

• Solo 1 de cada 5 pacientes que desarrollan eventos gastrointestinales graves con AINEs presenta síntomas previos 1
• El riesgo aumenta con edad avanzada, uso de alcohol, tabaquismo, y estado de salud general comprometido 1
• Monitoree signos de sangrado gastrointestinal (melena, hematemesis, dolor abdominal severo) y suspenda inmediatamente si aparecen 1

Riesgo Renal

• El ketorolaco puede causar insuficiencia renal aguda, especialmente en pacientes con función renal comprometida, deshidratación, o uso concomitante de diuréticos o IECA 1
• Asegure hidratación adecuada y evite en pacientes con creatinina elevada 1

Algoritmo de Manejo del Dolor

Día 1-5 desde inicio de síntomas (si el paciente NO hubiera usado ketorolaco previamente):

• Ketorolaco 10 mg VO cada 4-6 horas PRN (máximo 4 dosis/día) 1, 4
• MÁS paracetamol 1 g cada 8 horas programado 7, 5

Día 6 en adelante O si ya excedió 5 días (caso actual):

• SUSPENDER ketorolaco 1
• Paracetamol 1 g cada 8 horas programado 7
• Ibuprofeno 400-600 mg cada 8 horas PRN o naproxeno 500 mg cada 12 horas PRN 8
• Considerar terapias físicas (hielo local, elevación, movilización gradual)

Si dolor persiste >2 semanas:

• Reevaluar para descartar lesión estructural (fractura oculta, lesión ligamentaria, síndrome compartimental crónico)
• Considerar referencia a ortopedia o medicina física y rehabilitación

Señales de Alarma para Evaluación Urgente

• Dolor que empeora progresivamente a pesar del tratamiento 1
• Limitación nueva del movimiento o debilidad 1
• Signos de síndrome compartimental (dolor desproporcionado, parestesias, palidez, ausencia de pulsos) 1
• Síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, melena, hematemesis) 1
• Disminución del gasto urinario o edema 1