Postępowanie z przeciwciałami przeciwfosfolipidowymi
U pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym (APS) i przebytym epizodem zakrzepowym należy stosować warfarynę z docelowym INR 2,0-3,0 jako terapię długoterminową, unikając bezwzględnie bezpośrednich doustnych antykoagulantów (DOAC), szczególnie u pacjentów z potrójną dodatniością przeciwciał. 1, 2, 3
Diagnostyka i stratyfikacja ryzyka
- Należy wykonać badania w kierunku APS u pacjentów z przebytą zakrzepicą żylną, poronieniami w drugim trymestrze, chorobami reumatologicznymi lub udarem kryptogennym z wywiadem zakrzepowym 1
- Rozpoznanie APS wymaga utrzymującego się obecności przeciwciał: antykoagulanta toczniowego, przeciwciał antykardiolipinowych lub przeciw-β2-glikoproteinie I oraz udokumentowanej zakrzepicy naczyniowej lub powikłań ciążowych 1
- Pacjenci z potrójną dodatniością (dodatni antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe i przeciw-β2-glikoproteinie I) stanowią grupę najwyższego ryzyka zakrzepowego 1, 2
- Badania na obecność przeciwciał przeciwfosfolipidowych należy odroczyć lub powtórzyć co najmniej 4-6 tygodni po ostrym epizodzie zakrzepowym, ponieważ poziomy białek mogą być zmienione w fazie ostrej 1, 2
Leczenie przeciwzakrzepowe w APS z przebytą zakrzepicą
Terapia pierwszego rzutu
- Warfaryna z docelowym INR 2,5 (zakres 2,0-3,0) stanowi terapię z wyboru 4, 1, 2, 3
- Leczenie powinno być kontynuowane bezterminowo u pacjentów z nawracającą zakrzepicą żylną (co najmniej jeden wcześniejszy epizod PE lub DVT) niezwiązaną z przemijającym lub odwracalnym czynnikiem ryzyka 4
- U pacjentów z pierwszym epizodem zakrzepicy żylnej i udokumentowanymi przeciwciałami przeciwfosfolipidowymi zaleca się leczenie przez 12 miesięcy, a następnie rozważenie terapii bezterminowej 3
Intensywność antykoagulacji
- Unikać wysokiej intensywności warfaryny (INR 3,0-4,5), ponieważ nie zapewnia dodatkowych korzyści w porównaniu z umiarkowaną intensywnością (INR 2,0-3,0), ale zwiększa ryzyko krwawienia 4, 1, 2
- Badania wykazały, że wysoka intensywność antykoagulacji nie zmniejsza ryzyka nawrotu zakrzepicy w porównaniu z umiarkowaną intensywnością 4, 5
Bezwzględne przeciwwskazania do DOAC
- Nie stosować DOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) u pacjentów z APS 4, 1
- Riwaroksaban jest szczególnie przeciwwskazany w APS, zwłaszcza u pacjentów z potrójną dodatniością, ze względu na nadmiar zdarzeń zakrzepowych w porównaniu z warfaryną 1
- Inne DOAC również należy unikać do czasu uzyskania dalszych dowodów 1
Monitorowanie i uwagi specjalne
- U pacjentów z antykoagulantem toczniowym wydłużony aPTT nie stanowi przeciwwskazania do antykoagulacji, ponieważ przeciwciała przeciwfosfolipidowe wydłużają aPTT poprzez interferencję z fosfolipidami w odczynniku testowym 4
- Pomiar anty-Xa wydaje się preferowany nad aPTT do monitorowania terapii u tych pacjentów 4
- Pacjenci z potrójną dodatniością APS wymagają szczególnie starannego monitorowania i ścisłego przestrzegania terapii warfaryną 1, 2
- U pacjentów otrzymujących przedłużoną antykoagulację należy regularnie oceniać tolerancję leku, przestrzeganie zaleceń, funkcję wątroby i nerek oraz ryzyko krwawienia 4
Profilaktyka pierwotna
- U bezobjawowych pacjentów z dodatnimi przeciwciałami przeciwfosfolipidowymi, którzy nie spełniają kryteriów APS, zaleca się terapię przeciwpłytkową (aspiryna w małej dawce) 1, 2
- Aspiryna w małej dawce jest szczególnie zalecana u pacjentów z wysokim ryzykiem profilu przeciwciał 2
Postępowanie w ciąży
- U kobiet ciężarnych z zakrzepowym APS należy stosować aspirynę w małej dawce i heparynę w dawce terapeutycznej przez całą ciążę i okres poporodowy 2
- U pacjentek spełniających kryteria położniczego APS zaleca się terapię skojarzoną: aspiryna w małej dawce i heparyna w dawce profilaktycznej 2
- Nie stosować DOAC podczas ciąży ani laktacji 4
Pułapki i ostrzeżenia
- Unikać nagłego odstawienia antykoagulacji, ponieważ znacząco zwiększa to ryzyko zakrzepicy 2
- Nie stosować rutynowo filtrów żyły głównej dolnej 4
- Rozpoznanie musi opierać się na utrzymującej się dodatniości przeciwciał, aby uniknąć błędnego rozpoznania 2
- U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek nie stosować DOAC 4
- Nie wkłuwać igły do przestrzeni podpajęczynówkowej lub zewnątrzoponowej w ciągu 24 godzin od ostatniej dawki LMWH 4