Significado del Bloqueo de Fascículo Anterior Izquierdo en el ECG
El bloqueo de fascículo anterior izquierdo (HBARI) es un trastorno de conducción intraventricular que se diagnostica mediante criterios electrocardiográficos específicos y generalmente representa un hallazgo benigno cuando está aislado, aunque puede indicar enfermedad cardíaca subyacente cuando se asocia con otras anomalías de conducción. 1, 2
Criterios Diagnósticos Obligatorios
El diagnóstico de HBARI requiere la presencia de cuatro criterios electrocardiográficos mandatorios según las guías de la American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society 1, 2:
- Desviación del eje a la izquierda entre -45° y -90° en el plano frontal 1, 2
- Patrón qR en la derivación aVL (onda q pequeña seguida de onda R alta) 1, 2
- Tiempo al pico de R en aVL ≥45 ms 1, 2
- Duración del QRS <120 ms (QRS normal o solo ligeramente prolongado) 1, 2
Cambios Morfológicos Característicos
El HBARI produce un desplazamiento característico del vector del QRS en dirección posterior y superior, lo que resulta en 1, 2, 3:
- Ondas R más altas en derivaciones laterales altas (I y aVL) con ondas q pequeñas precedentes 1, 2
- Ondas R más pequeñas pero ondas S más profundas en derivaciones precordiales laterales (V5 y V6) 1, 2
- Este patrón refleja la activación ventricular alterada debido al bloqueo del fascículo anterior 1
Diagnóstico Diferencial Crítico
Antes de establecer el diagnóstico de HBARI, deben excluirse otras causas de desviación del eje izquierdo 1, 2:
- Hipertrofia ventricular izquierda puede causar desviación del eje izquierdo por sí misma 1, 2, 3
- Cambios relacionados con la edad, especialmente la tendencia al eje izquierdo con el envejecimiento en pacientes ancianos 1, 2, 3
- Cardiopatías congénitas, particularmente defectos del canal auriculoventricular, que pueden causar desviación del eje izquierdo desde la infancia 1, 2
Advertencia importante: Los criterios diagnósticos no aplican a pacientes con cardiopatía congénita en quienes la desviación del eje izquierdo está presente desde la infancia 2
Impacto en Otras Interpretaciones del ECG
La presencia de HBARI modifica significativamente la interpretación de otros hallazgos electrocardiográficos 1, 2, 3:
- La amplitud de la onda R en derivaciones I y aVL NO es confiable para diagnosticar hipertrofia ventricular izquierda cuando hay HBARI 1, 2, 3
- Los criterios alternativos que incorporan la profundidad de la onda S en derivaciones precordiales izquierdas (V5, V6) mejoran la detección de hipertrofia ventricular izquierda en presencia de HBARI 1, 2, 3
- Pueden aparecer ondas Q pequeñas en V2 que simulan infarto anteroseptal sin que exista 4
Significado Clínico y Pronóstico
HBARI Aislado
El HBARI aislado generalmente es un hallazgo benigno en sujetos sin evidencia de cardiopatía estructural 1, 2, 3:
- La prevalencia es de 0.5-1.0% en la población general menor de 40 años, similar a la población atlética 1
- Es más común en hombres y aumenta en frecuencia con la edad 1
- Tiene un pronóstico generalmente benigno cuando está aislado 2, 3
HBARI con Otras Anomalías de Conducción
La asociación de HBARI con otras anomalías de conducción aumenta significativamente el riesgo 1, 2, 3:
- Mayor riesgo de desarrollar bloqueo AV clínicamente significativo cuando se asocia con otras anomalías de conducción 1, 2, 3
- En el contexto de infarto agudo de miocardio, el HBARI puede indicar enfermedad coronaria más severa y requiere monitoreo vigilante para progresión a bloqueo AV de mayor grado 2, 3
Evaluación Clínica Recomendada
Cuando se identifica HBARI, se debe realizar una evaluación cardiológica completa 1, 3:
- Prueba de esfuerzo para evaluar capacidad funcional y respuesta al ejercicio 1, 3
- ECG de 24 horas (Holter) para detectar arritmias o progresión de trastornos de conducción 1, 3
- Estudios de imagen cardíaca (ecocardiograma) para evaluar causas patológicas subyacentes y descartar cardiopatía estructural 1, 3
Consideración Especial en Atletas Jóvenes
Debe obtenerse un ECG en los hermanos de un atleta joven con patrón de bloqueo bifascicular para excluir enfermedad de conducción cardíaca genéticamente determinada progresiva (enfermedad de Lenegre) 1, 3
Advertencias Clínicas Importantes
- No confundir la desviación del eje izquierdo aislada con HBARI: se requieren todos los criterios diagnósticos 1, 2
- El HBARI puede enmascarar o simular infarto de miocardio y hipertrofia ventricular izquierda en el ECG 4
- La presencia de ondas Q anteriores en HBARI no siempre indica infarto: ondas Q benignas de aproximadamente 0.02 segundos de duración y restringidas a V2 y/o V3 pueden representar una variación de conducción debido al HBARI 5
- Monitoreo más vigilante es necesario cuando el HBARI se presenta en el contexto de infarto agudo de miocardio debido al potencial de progresión a bloqueo AV de mayor grado 3