What adjustments should be made to the medication regimen for an elderly female patient with unimproved anxiety symptoms taking buspirone, trazodone, hydroxyzine, mirtazapine, and lorazepam?

Ajustes Recomendados al Régimen de Medicamentos

Este régimen presenta polifarmacia peligrosa con múltiples agentes sedantes en una paciente de 79 años, requiriendo reducción inmediata de medicamentos para prevenir caídas, deterioro cognitivo y depresión respiratoria.

Problemas Críticos Identificados

Polifarmacia Sedante Excesiva

• La paciente está tomando cinco medicamentos con propiedades sedantes simultáneamente: lorazepam, hydroxyzine, trazodone, mirtazapina y buspirona 1
• En adultos mayores, las benzodiazepinas como lorazepam aumentan significativamente el riesgo de caídas, deterioro cognitivo, tolerancia y adicción 2
• La dosis máxima recomendada de lorazepam en ancianos es 2 mg/día, y esta paciente está tomando 0.125 mg diarios, pero cualquier uso crónico es problemático 1

Duplicación Terapéutica

• Hydroxyzine y lorazepam son redundantes - ambos son ansiolíticos de acción rápida con efectos sedantes 3
• Mirtazapina (15 mg) y trazodone (50 mg) ambos tienen propiedades sedantes significativas para el sueño 4
• Esta duplicación aumenta el riesgo de sedación excesiva, depresión respiratoria y caídas 2

Plan de Desprescripción Prioritario

ELIMINAR INMEDIATAMENTE

1. Lorazepam (0.25 mg, media tableta)

• Las benzodiazepinas deben evitarse en ancianos debido a riesgos que superan beneficios 1
• Suspender gradualmente durante 1-2 semanas para evitar síndrome de abstinencia 5
• El lorazepam causa agitación paradójica en 10% de pacientes 2

2. Hydroxyzine (25 mg cada 8 horas)

• Aunque tiene evidencia de eficacia vs placebo, los estudios tienen alto riesgo de sesgo 3
• Causa somnolencia/sedación excesiva, especialmente combinado con otros sedantes 3
• No es tratamiento de primera línea para ansiedad en ancianos 6
• Suspender gradualmente durante 1 semana

REDUCIR/CONSOLIDAR

3. Trazodone (50 mg antes de dormir)

• Mantener SOLO si el insomnio es el síntoma predominante 4
• Si se mantiene, eliminar mirtazapina para evitar duplicación sedante 4
• Trazodone es el segundo agente más prescrito para insomnio en EE.UU., pero su uso principal es off-label 4

4. Mirtazapina (15 mg antes de dormir)

• Si hay depresión comórbida significativa, mantener mirtazapina y eliminar trazodone 4
• Mirtazapina tiene efecto antidepresivo superior con inicio de acción en 1-2 semanas 4
• Causa sedación, aumento de apetito y peso 4

Optimización del Tratamiento

MANTENER Y OPTIMIZAR

Buspirona (5 mg tres veces al día = 15 mg/día)

• Este es el único medicamento apropiado como primera línea en esta paciente 6
• Dosis actual (15 mg/día) está en rango bajo-terapéutico 7
• Aumentar gradualmente a 30-45 mg/día dividido en 2-3 dosis para eficacia óptima 6
• Buspirona es preferida en ancianos relativamente sanos cuando se quieren evitar efectos sexuales 6
• Inicio de acción: 2-4 semanas, requiere paciencia 5

CONSIDERAR AGREGAR (si buspirona optimizada es insuficiente)

Primera opción: ISRS

• Sertralina 25 mg/día inicialmente, aumentar a 50-100 mg/día 6
• O escitalopram 5 mg/día inicialmente, aumentar a 10 mg/día 6
• Los ISRS son tratamiento de primera línea para TAG en ancianos 6
• Iniciar dosis bajas para evitar exacerbación inicial de ansiedad 5

Segunda opción (si ISRS falla): IRSN

• Venlafaxina o duloxetina 6

Tercera opción (si fallan anteriores):

• Pregabalina/gabapentina (dosis única baja, ajustada por función renal) 1, 6
• Aceite de lavanda 6

Régimen Recomendado Final

Semanas 1-2 (Transición)

• Suspender: Lorazepam (reducción gradual)
• Suspender: Hydroxyzine (reducción gradual)
• Mantener: Buspirona 5 mg TID
• Decidir: Mantener SOLO UNO entre trazodone O mirtazapina según síntoma predominante (insomnio vs depresión)

Semanas 3-6 (Optimización)

• Aumentar buspirona a 10 mg TID (30 mg/día), luego evaluar respuesta 6
• Si respuesta inadecuada a las 4-6 semanas, agregar sertralina 25-50 mg/día 6

Monitoreo Esencial

• Evaluar caídas, sedación, función cognitiva semanalmente durante transición 1, 2
• Signos vitales ortostáticos para detectar hipotensión 1
• Síntomas de abstinencia de benzodiazepinas (ansiedad rebote, insomnio, temblor) 5

Advertencias Críticas

• Nunca suspender benzodiazepinas abruptamente - riesgo de convulsiones 5
• La buspirona requiere dosificación regular (no PRN) y tiempo para eficacia completa 7, 6
• Evitar jugo de toronja con buspirona - aumenta concentraciones 9.2 veces 7
• Ajustar dosis de todos los medicamentos por función renal en ancianos 1
• La falta de mejoría sugiere diagnóstico incorrecto - considerar depresión, trastorno de pánico, o causa médica subyacente 5