What are the treatment options for onychomycosis?

Traitement de l'Onychomycose

Traitement de Première Ligne

La terbinafine orale 250 mg par jour est le traitement de première intention pour l'onychomycose à dermatophytes, avec une durée de 6 semaines pour les ongles des mains et 12 semaines pour les ongles des pieds. 1, 2, 3, 4

Pourquoi la Terbinafine?

• Efficacité supérieure: La terbinafine présente les meilleurs taux de guérison mycologique et les taux de rechute les plus faibles comparativement à l'itraconazole pour les infections à dermatophytes 5, 1
• Action fongicide: Elle inhibe la squalène époxydase, entraînant une déplétion en ergostérol et une accumulation de squalène, ce qui est directement fongicide contre les dermatophytes 1, 3
• Profil de sécurité favorable: Moins d'interactions médicamenteuses que l'itraconazole, particulièrement important chez les patients diabétiques et immunosupprimés 1, 2, 3
• Rapport coût-efficacité optimal: Malgré un coût initial, le taux de guérison élevé réduit la nécessité de retraitement 1, 2

Effets Secondaires de la Terbinafine

• Céphalées, troubles du goût (1:400 patients), troubles gastro-intestinaux 5, 3
• Peut aggraver le psoriasis et causer un syndrome lupique 3
• Contre-indiquée en cas d'insuffisance hépatique 3

Traitement Alternatif de Première Ligne

L'itraconazole est recommandé comme alternative, particulièrement pour les infections à Candida et les moisissures non-dermatophytes. 1, 2, 3

Posologie de l'Itraconazole

• Thérapie pulsée: 200 mg deux fois par jour pendant 1 semaine par mois 1, 2, 3
• Deux pulses pour les ongles des mains, trois pulses pour les ongles des pieds 1, 2
• Meilleure absorption avec la nourriture et un pH acide 1, 3

Indications Spécifiques pour l'Itraconazole

• Infections à Candida: Taux de guérison de 92% versus 40% avec la terbinafine pulsée 1
• Moisissures non-dermatophytes (Scopulariopsis, Aspergillus, Fusarium): Couverture antimicrobienne plus large avec taux de guérison de 88% pour Scopulariopsis 1
• La terbinafine a une faible activité contre les moisissures non-dermatophytes malgré son efficacité contre les dermatophytes 1

Précautions avec l'Itraconazole

• Surveillance de la fonction hépatique requise pour les traitements de plus d'un mois 5
• Contre-indiqué en cas d'insuffisance cardiaque et d'hépatotoxicité 3
• Interactions médicamenteuses importantes: Anticoagulants (warfarine), antihistaminiques (terfénadine, astémizole), antipsychotiques (sertindole), anxiolytiques (midazolam), digoxine, cisapride, ciclosporine et simvastatine 5

Traitements Topiques

Les traitements topiques sont réservés à l'onychomycose blanche superficielle, à l'onychomycose sous-unguéale distale latérale très précoce, ou lorsque le traitement systémique est contre-indiqué. 1, 2, 3

Options Topiques Disponibles

• Amorolfine 5% vernis à ongles: Efficace dans environ 50% des cas lorsque l'infection est limitée à la portion distale de l'ongle 5, 1, 3
• Ciclopirox 8% vernis à ongles: Taux de guérison mycologique de 34% versus 10% avec placebo, nécessite un retrait mensuel de l'ongle non attaché et infecté par un professionnel de santé 3, 6
• Efinaconazole 10% solution et tavaborole 5% solution: Approuvés par la FDA aux États-Unis 7

Limites des Traitements Topiques

• L'acide salicylique et l'undécénoate de méthyle n'ont pas d'études publiées démontrant leur efficacité et leur utilisation ne peut être recommandée 5
• Le tioconazole montre des résultats très variables avec des taux de guérison de 20% à 70% 5

Traitement de Deuxième Ligne

La griséofulvine est maintenant considérée comme un agent de troisième ligne en raison de ses faibles taux de guérison (30-40%), de ses taux de rechute élevés et de sa durée de traitement prolongée. 1, 2, 3

Caractéristiques de la Griséofulvine

• Durée de traitement: 6-9 mois pour les ongles des mains, 12-18 mois pour les ongles des pieds 1, 3
• Seul agent antifongique autorisé pour les enfants atteints d'onychomycose 5
• Indiquée uniquement lorsque les autres agents sont indisponibles ou contre-indiqués 1, 3
• Effets secondaires: Nausées et éruptions cutanées chez 8-15% des patients 5
• Contre-indiquée pendant la grossesse et les fabricants recommandent aux hommes d'éviter de concevoir un enfant pendant 6 mois après le traitement 5

Populations Spéciales

Patients Diabétiques

• La terbinafine est le traitement préféré en raison du risque plus faible d'interactions médicamenteuses et d'hypoglycémie 1, 2, 3
• L'onychomycose est un prédicteur significatif d'ulcères du pied chez les diabétiques, rendant le traitement particulièrement important 1, 2

Patients Immunosupprimés

• La terbinafine et le fluconazole sont préférés en raison du risque plus faible d'interactions avec les antirétroviraux 1, 2, 3
• La plupart des cas sont dus à T. rubrum 3

Patients Pédiatriques

• Itraconazole en thérapie pulsée: 5 mg/kg/jour pendant 1 semaine par mois, 2 mois pour les ongles des mains et 3 mois pour les ongles des pieds 1, 2
• Terbinafine selon le poids: 62,5 mg/jour si <20 kg, 125 mg/jour pour 20-40 kg, 250 mg/jour si >40 kg 1, 2
• Les taux de guérison pédiatriques sont plus élevés (88-100%) que chez les adultes avec le traitement à la terbinafine 1

Traitements Émergents

• Thérapie photodynamique: Taux de guérison de 44,3% à 12 mois, mais les preuves restent limitées 1, 2
• Thérapie au laser (lasers Nd:YAG 1064nm): Résultats prometteurs mais preuves insuffisantes pour des recommandations fortes 1, 8

Prévention de la Récurrence

L'onychomycose présente des taux de récurrence élevés de 40-70%, nécessitant des stratégies préventives. 1, 2, 3

Mesures Préventives

• Porter des chaussures de protection dans les installations publiques 1, 2, 3
• Utiliser des poudres absorbantes et antifongiques dans les chaussures 1, 2, 3
• Garder les ongles courts 1, 2, 3
• Éviter de partager les coupe-ongles 1, 2, 3
• Envisager de jeter les chaussures contaminées ou de les traiter avec des boules de naphtaline 3

Pièges Courants à Éviter

• Confirmation diagnostique obligatoire: Des spécimens d'ongles appropriés doivent être obtenus pour des tests de laboratoire (préparation KOH, culture fongique ou biopsie d'ongle) avant d'initier le traitement 4, 7
• Échec du traitement: Peut survenir en raison de lésions blanches denses nécessitant un retrait mécanique, d'ongles épais, d'onycholyse sévère, de croissance lente et de mauvaise observance 3
• Résistance mycologique: L'échec du traitement survient chez 25-40% des patients 3
• L'utilisation concomitante de ciclopirox topique et d'agents antifongiques systémiques n'est pas recommandée car aucune étude n'a déterminé si le ciclopirox pourrait réduire l'efficacité des agents systémiques 6