What is the appropriate diagnosis and treatment plan for a patient with suspected multiple myeloma, presenting with hypercalcemia, impaired renal function, and abnormal free light chain levels?

Diagnóstico Probable: Mieloma Múltiple Solitario (Plasmocitoma Solitario) con Gammapatía Monoclonal

Este paciente de 61 años presenta una lesión osteolítica craneal solitaria con alteraciones en las cadenas ligeras libres en suero que sugieren fuertemente un plasmocitoma solitario óseo, requiriendo biopsia de la lesión craneal y aspirado de médula ósea para confirmar el diagnóstico y determinar si cumple criterios de mieloma múltiple sintomático que requiera tratamiento sistémico inmediato. 1

Análisis de los Hallazgos Clínicos

Lesión Ósea

• Lesión osteolítica frontal izquierda de 20mm: Esta lesión única en el cráneo puede corresponder a un plasmocitoma solitario óseo o ser la manifestación inicial de mieloma múltiple 1
• La TAC describe irregularidad cortical e hipodensidad del diploe, características compatibles con lesión lítica relacionada a proliferación de células plasmáticas 1

Evaluación de Cadenas Ligeras Libres

Resultados del 3/09/2025:

• Relación kappa/lambda: 1.74 (valor normal: 0.26-1.65) - levemente elevada 2, 3
• Cadenas lambda libres: 33.52 mg/L (elevadas, rango normal: 5.71-26.3) 2, 3
• Calcio: 10.54 mg/dL (normal, no hipercalcemia) 1
• Creatinina: 0.84 mg/dL (función renal normal) 1

Resultados del 28/10/2025:

• Relación kappa/lambda: 1.17 (ahora dentro del rango normal) 2, 3
• Cadenas kappa libres: 41.80 mg/L (elevadas, rango normal: 3.3-19.40) 2, 3
• Cadenas lambda libres: 35.61 mg/L (elevadas) 2, 3
• Ambas cadenas están elevadas pero la relación se normalizó, lo que puede indicar producción policlonal o afectación renal subclínica 2, 3

Evaluación de Criterios CRAB

El paciente NO cumple actualmente criterios CRAB completos para mieloma múltiple sintomático: 1

• C (Calcio): 10.54 mg/dL - Normal (criterio requiere >11.5 mg/dL) 1
• R (Renal): Creatinina 0.84 mg/dL - Normal (criterio requiere >2.0 mg/dL) 1
• A (Anemia): No se reporta hemoglobina en los resultados proporcionados 1
• B (Bone): Lesión osteolítica única de 20mm en cráneo - POSITIVO 1

Estudios Faltantes Críticos para el Diagnóstico

Estudios Inmediatos Requeridos

1. Biopsia de la lesión craneal con inmunohistoquímica: 1

• Confirmar presencia de células plasmáticas clonales
• Caracterizar el tipo de cadena ligera (kappa vs lambda)
• Descartar otras causas de lesión osteolítica (hemangioma, metástasis)

2. Aspirado y biopsia de médula ósea: 1, 4

• Determinar porcentaje de células plasmáticas clonales (criterio diagnóstico requiere ≥10%)
• Estudios citogenéticos con FISH para estratificación de riesgo: del(17p), t(4;14), t(14;16), t(14;20), ganancia 1q, mutación p53 4, 5, 6
• Inmunofenotipo por citometría de flujo 2, 3

3. Electroforesis de proteínas en orina de 24 horas: 2, 3, 7

• Detectar proteínas de Bence Jones (cadenas ligeras monoclonales en orina)
• Inmunofijación urinaria
• Crítico: Las muestras aleatorias de orina son insuficientes 7

4. Estudios de laboratorio adicionales: 1

• Biometría hemática completa con diferencial (evaluar anemia)
• Beta-2 microglobulina sérica (pronóstico)
• Albúmina sérica (estadificación ISS)
• LDH (pronóstico)

5. Estudios de imagen adicionales: 1

• Serie ósea completa (columna, pelvis, cráneo, húmeros, fémures)
• Considerar resonancia magnética de columna completa para detectar lesiones adicionales no visibles en radiografías simples 1

Diagnósticos Diferenciales

Escenarios Posibles

1. Plasmocitoma Solitario Óseo (más probable actualmente): 1

• Lesión osteolítica única
• Alteraciones leves en cadenas ligeras sin relación kappa/lambda marcadamente anormal
• Sin otros criterios CRAB
• Requiere: <10% células plasmáticas en médula ósea, ausencia de otras lesiones

2. Mieloma Múltiple Sintomático: 1, 4

• Requeriría ≥10% células plasmáticas clonales en médula ósea
• Presencia de lesión lítica (criterio B cumplido)
• Diagnóstico definitivo pendiente de biopsia de médula ósea

3. Mieloma Múltiple Latente (Smoldering): 1

• Proteína monoclonal ≥3 g/dL y/o células plasmáticas clonales ≥10% en médula
• Sin daño de órgano terminal (CRAB)
• Menos probable dado la presencia de lesión lítica

Plan de Manejo Inmediato

Antes de Confirmar el Diagnóstico

1. Completar estudios diagnósticos mencionados arriba 1

2. Evaluación por hematología/oncología: 1

• Coordinación de biopsia de médula ósea
• Interpretación de estudios de cadenas ligeras en contexto clínico

3. Evaluación neuroquirúrgica: 1

• Biopsia de lesión craneal
• Evaluar riesgo de complicaciones neurológicas

Si se Confirma Plasmocitoma Solitario Óseo

Tratamiento local con radioterapia: 1

• Radioterapia a la lesión craneal (dosis típica 40-50 Gy)
• Vigilancia estrecha con seguimiento cada 3-6 meses
• Monitoreo de progresión a mieloma múltiple (ocurre en 50-70% de casos a 10 años)

Si se Confirma Mieloma Múltiple Sintomático

Para paciente de 61 años candidato a trasplante: 1, 4, 5, 6

Terapia de inducción (3-4 ciclos): 4, 5, 6

• Régimen estándar: Bortezomib + Lenalidomida + Dexametasona (VRd) 4, 5, 6
• Si alto riesgo citogenético: Daratumumab + Bortezomib + Lenalidomida + Dexametasona (Dara-VRd) 4, 5, 6

Recolección de células madre seguida de trasplante autólogo: 1, 4

• Melfalán 200 mg/m² como régimen preparativo 1, 4
• Células progenitoras de sangre periférica (preferidas sobre médula ósea) 1

Terapia de mantenimiento post-trasplante: 4, 5, 6

• Riesgo estándar: Lenalidomida hasta progresión 4, 5, 6
• Alto riesgo: Bortezomib + Lenalidomida 4, 5, 6

Terapia de soporte: 1

• Bifosfonatos a largo plazo (oral o intravenoso) para reducir eventos esqueléticos 1
• Aspirina profiláctica con terapia basada en inmunomoduladores 2

Trampas Comunes a Evitar

1. No confiar únicamente en la relación kappa/lambda normalizada del segundo estudio: 2, 3

• La función renal puede afectar las mediciones de cadenas ligeras libres
• Ambas cadenas están elevadas, lo que puede enmascarar una relación anormal
• Siempre correlacionar con electroforesis de proteínas séricas y urinarias 2, 3, 7

2. No asumir que una lesión única descarta mieloma múltiple: 1

• El mieloma puede presentarse inicialmente con lesión solitaria
• La resonancia magnética puede detectar lesiones adicionales no visibles en TAC 1

3. No iniciar tratamiento sistémico sin confirmación histológica: 1

• La biopsia de médula ósea es mandatoria para diagnóstico definitivo
• El porcentaje de células plasmáticas clonales determina la categoría diagnóstica

4. No olvidar la recolección de orina de 24 horas: 7

• Muestras aleatorias son inadecuadas incluso corregidas por creatinina
• Puede ser la única evidencia de proteína monoclonal en algunos casos 7

5. No omitir estudios citogenéticos: 4, 5, 6

• La estratificación de riesgo citogenético determina la intensidad del tratamiento
• Alto riesgo requiere regímenes más agresivos desde el inicio 4, 5, 6

Pronóstico y Seguimiento

El pronóstico dependerá de: 4, 5, 6

• Confirmación diagnóstica (plasmocitoma vs mieloma múltiple)
• Estadificación ISS (basada en beta-2 microglobulina y albúmina)
• Perfil citogenético de riesgo
• Respuesta al tratamiento inicial

Monitoreo requerido: 2, 3

• Cadenas ligeras libres séricas (usar mismo método para mediciones seriadas) 2, 3
• Electroforesis de proteínas séricas y urinarias
• Estudios de imagen para evaluar respuesta de lesión ósea