What medication adjustments are needed for an elderly female with stage 3 chronic kidney disease taking telmisartan, hydrochlorothiazide, nifedipine, atorvastatin, allopurinol, and gabapentin?

Ajustes de Medicación en Adulta Mayor con ERC Estadio 3

En esta paciente de >80 años con TFG 47 mL/min/1.73m² (ERC G3a), se requieren ajustes específicos para gabapentina y alopurinol, mientras que telmisartán, hidroclorotiazida, nifedipino y atorvastatina pueden continuar con monitoreo estrecho.

Ajustes de Dosis Requeridos

Gabapentina - REDUCCIÓN OBLIGATORIA

• Con TFG 30-59 mL/min, reduzca la dosis a 200-700 mg dos veces al día (la dosis exacta depende de la indicación y tolerancia) 1
• La gabapentina es eliminada renalmente y requiere ajuste de dosis basado en función renal para evitar toxicidad del sistema nervioso central 2
• Monitoree signos de acumulación: somnolencia excesiva, mareo, confusión 1

Alopurinol - REDUCCIÓN OBLIGATORIA

• Con depuración de creatinina 10-20 mL/min, use 200 mg/día; si >20 mL/min pero <60 mL/min, considere 200-300 mg/día máximo 3
• El alopurinol y sus metabolitos se acumulan en insuficiencia renal, aumentando riesgo de síndrome de hipersensibilidad grave 3
• Los inhibidores de xantina oxidasa son preferidos sobre uricosúricos en ERC 1
• Inicie con 100 mg/día y aumente gradualmente según niveles de ácido úrico 3

Medicamentos que Pueden Continuar con Precauciones

Telmisartán - CONTINUAR con Monitoreo

• Mantenga la dosis actual pero monitoree potasio y creatinina cada 2-4 semanas inicialmente 1
• Los bloqueadores del sistema renina-angiotensina son renoprotectores en ERC con albuminuria 1
• En pacientes >80 años con TFG 47 mL/min, telmisartán ha demostrado reducir proteinuria y preservar función renal 4, 5
• Suspenda temporalmente si desarrolla hiperkalemia (K+ >5.5 mEq/L) o elevación aguda de creatinina >30% 1

Hidroclorotiazida - CONSIDERAR CAMBIO

• Con TFG <50 mL/min, la hidroclorotiazida pierde eficacia; considere cambiar a diurético de asa si necesita diuresis 1
• Si la presión arterial está controlada, puede continuar en combinación con telmisartán 6
• La combinación telmisartán 40 mg + hidroclorotiazida 12.5 mg ha mostrado eficacia en ERC estadio 3 6
• Monitoree electrolitos (sodio, potasio, magnesio) mensualmente 1

Nifedipino - CONTINUAR con Ajuste Potencial

• No requiere ajuste de dosis por TFG, pero monitoree cuidadosamente en paciente >80 años 7
• En ancianos, el nifedipino tiene Cmax 36% mayor y concentración plasmática 70% mayor que en jóvenes 7
• Los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos deben usarse en combinación con bloqueadores del SRAA en ERC proteinúrica 8
• Inicie con la dosis más baja disponible si requiere ajuste; considere reducción de dosis si aparece hipotensión o edema 7

Atorvastatina - CONTINUAR

• En pacientes ≥50 años con TFG <60 mL/min, las estatinas están fuertemente recomendadas para reducción de riesgo cardiovascular 1
• No requiere ajuste de dosis por función renal 1
• Maximice la reducción absoluta de LDL-colesterol para mayor beneficio 1

Monitoreo Esencial

Parámetros de Laboratorio

• Creatinina sérica y TFG cada 3 meses 1
• Potasio sérico cada 2-4 semanas por 3 meses, luego cada 3 meses (riesgo con telmisartán en ERC) 1
• Electrolitos completos mensualmente (por hidroclorotiazida) 1
• Perfil lipídico cada 6-12 meses 1

Signos de Alarma

• Hiperkalemia >5.5 mEq/L: reduzca o suspenda telmisartán, limite alimentos ricos en potasio 1
• Elevación aguda de creatinina >30%: suspenda temporalmente telmisartán, evalúe deshidratación o AINEs concomitantes 1
• Toxicidad por gabapentina: somnolencia excesiva, confusión, ataxia - reduzca dosis 1, 2

Consideraciones Adicionales en Paciente >80 Años

Polifarmacia y Edad Avanzada

• En ancianos, la depuración renal está reducida incluso con creatinina sérica normal debido a pérdida de masa muscular 1
• Use ecuación CKD-EPI para estimación más precisa de TFG en ancianos 1
• La farmacocinética está alterada: ↓ agua corporal total, ↑ grasa corporal, ↓ albúmina sérica 1

Meta de Presión Arterial

• Objetivo <130/80 mmHg en ERC con o sin diabetes 1
• Individualice según tolerancia y riesgo de caídas en paciente >80 años 1

Intervenciones Dietéticas

• Limite ingesta de potasio (evite alimentos procesados) si desarrolla hiperkalemia 1
• Dieta estilo mediterráneo para reducción de riesgo cardiovascular 1
• Ingesta hídrica adecuada (≥2 litros/día) especialmente con alopurinol 3

Trampa Clínica Común

No asuma función renal normal por creatinina sérica "normal" en ancianos - la masa muscular reducida puede enmascarar ERC significativa 1. Siempre calcule TFG usando ecuación validada (CKD-EPI preferida en >65 años) 1.