Prise en charge des céphalées frontales chroniques chez une femme
Chez une femme présentant des céphalées frontales chroniques, commencez par exclure les causes secondaires par un interrogatoire ciblé et un examen physique, puis initiez un traitement prophylactique avec le topiramate comme première ligne si le diagnostic de migraine chronique est confirmé.
Évaluation diagnostique initiale
Exclusion des causes secondaires
L'évaluation doit d'abord rechercher les "drapeaux rouges" nécessitant une imagerie cérébrale 1:
- Céphalée d'apparition brutale ou "en coup de tonnerre" 2
- Aggravation en position couchée ou avec la manœuvre de Valsalva (suggérant une hypertension intracrânienne) 1, 2
- Déficits neurologiques focaux (faiblesse, troubles sensitifs, troubles visuels) 1, 2
- Céphalée réveillant la patiente du sommeil ou s'aggravant progressivement 1, 2
- Changement marqué du pattern habituel des céphalées 1
- Céphalée persistante après traumatisme crânien 1
Si aucun drapeau rouge n'est identifié, l'imagerie n'est généralement pas nécessaire 1. Cependant, chez les femmes de plus de 50 ans avec céphalées d'apparition récente, le seuil pour l'imagerie doit être plus bas car les céphalées secondaires sont plus fréquentes dans ce groupe d'âge 2.
Diagnostic de migraine chronique
La migraine chronique se définit par ≥15 jours de céphalées par mois pendant ≥3 mois, dont ≥8 jours répondant aux critères de migraine 1, 2:
- Demandez à la patiente: "Avez-vous l'impression d'avoir une céphalée de n'importe quel type 15 jours ou plus par mois?" 1
- Utilisez un calendrier des céphalées pour documenter précisément la fréquence 1
- Les patientes rapportent souvent leurs "jours de céphalées sévères" mais omettent les céphalées plus légères 1
Caractéristiques migraineuses à rechercher 1:
- Localisation unilatérale (bien que les céphalées frontales puissent être bilatérales)
- Caractère pulsatile
- Intensité modérée à sévère
- Aggravation par l'activité physique de routine
- Nausées et/ou vomissements
- Photophobie et phonophobie
Évaluation de la surconsommation médicamenteuse
Interrogez systématiquement sur l'utilisation de médicaments aigus, car la surconsommation peut perpétuer les céphalées chroniques 1:
- Fréquence d'utilisation des analgésiques, AINS, triptans ou opioïdes 1
- Jusqu'à 73% des patients avec migraine chronique présentent une surconsommation médicamenteuse 1
- Si surconsommation identifiée: arrêt complet du médicament en cause (sauf opioïdes qui nécessitent un sevrage progressif) 1
Plan de traitement
Traitement prophylactique de première ligne
Pour la migraine chronique, le topiramate est le traitement prophylactique de premier choix car c'est le seul agent ayant démontré son efficacité dans des essais contrôlés randomisés spécifiquement pour la migraine chronique 1:
- Posologie: 50-100 mg par voie orale par jour 1
- Titration progressive pour minimiser les effets secondaires 1
- Contre-indications: lithiase rénale, grossesse, allaitement, glaucome 1
- Avantage supplémentaire: perte de poids (bénéfique si obésité présente) 1
Alternatives de deuxième ligne
Si le topiramate est contre-indiqué ou mal toléré 1:
- Amitriptyline 10-100 mg par voie orale au coucher: particulièrement utile si dépression ou troubles du sommeil coexistent 1
- Bêta-bloquants (propranolol 80-160 mg, métoprolol 50-100 mg deux fois par jour): 1
- Contre-indiqués si asthme, insuffisance cardiaque, bloc auriculo-ventriculaire, dépression 1
- Candésartan 16-32 mg par jour 1
Traitements de troisième ligne
Si échec de deux ou trois traitements prophylactiques 1:
OnabotulinumtoxinA (Botox): 155-195 unités à 31-39 sites tous les 3 mois 1
Anticorps monoclonaux anti-CGRP 1:
Traitement aigu des exacerbations
Chaque plan de traitement doit inclure un traitement aigu en plus du traitement prophylactique 1:
- AINS (ibuprofène, naproxène) pour les crises légères à modérées 1, 3
- Triptans pour les crises modérées à sévères 1, 3, 4:
Considérations spécifiques chez les femmes
Migraine menstruelle 1:
- Si les céphalées sont exclusivement périmenstruelles (migraine menstruelle pure): traitement préventif périmenstruel 1
- AINS à longue durée d'action (naproxène) ou triptan (frovatriptan, naratriptan) pendant 5 jours, débutant 2 jours avant les règles 1
- Contraceptifs hormonaux combinés en continu peuvent être bénéfiques pour la migraine menstruelle pure sans aura 1
- Contre-indication absolue des contraceptifs hormonaux combinés si migraine avec aura (risque accru d'AVC) 1
Femmes en âge de procréer 1:
- Valproate absolument contre-indiqué 1
- Topiramate: contre-indiqué pendant la grossesse et l'allaitement 1
Gestion des facteurs modifiables
Identifier et traiter les facteurs aggravants 1:
- Obésité (facteur de risque de transformation en migraine chronique) 1
- Surconsommation de caféine 1
- Apnée obstructive du sommeil 1
- Comorbidités psychiatriques (anxiété, dépression) 1
- Stress 1
Interventions comportementales 1:
Suivi et réévaluation
Évaluer la réponse au traitement dans les 2-3 mois suivant l'initiation ou le changement de traitement 1:
- Fréquence des crises (jours de céphalées par mois) 1
- Sévérité des crises (intensité de la douleur) 1
- Incapacité liée à la migraine 1
- Effets indésirables et observance 1
- Utilisation de médicaments aigus (surveiller la surconsommation) 1
Indications de référence spécialisée
Référer à un neurologue ou spécialiste des céphalées 1, 2:
- Après l'évaluation initiale pour confirmer le diagnostic de migraine chronique 1
- Diagnostic incertain 2
- Échec des traitements de première et deuxième ligne 1
- Nécessité d'onabotulinumtoxinA ou d'anticorps anti-CGRP 1
Pièges à éviter
- Ne pas supposer qu'il s'agit d'une céphalée primaire sans évaluation approfondie des causes secondaires, particulièrement chez les femmes >50 ans 2
- Ne pas ignorer la surconsommation médicamenteuse, qui peut perpétuer le cycle des céphalées chroniques 1
- Chez les femmes >50 ans, être plus prudent avec les triptans en raison du risque cardiovasculaire accru 2
- Ne pas prescrire de contraceptifs hormonaux combinés si migraine avec aura 1
- Ne pas utiliser de valproate chez les femmes en âge de procréer 1