What is the differential diagnosis and management approach for a female patient presenting with chronic frontal headaches?

Diagnostic Différentiels des Céphalées Frontales Chroniques chez une Femme

Céphalées Primaires

La migraine chronique est le diagnostic primaire le plus probable si la patiente présente ≥15 jours de céphalées par mois depuis >3 mois, avec ≥8 jours répondant aux critères migraineux. 1

Migraine sans aura

• Céphalées unilatérales, pulsatiles, d'intensité modérée à sévère durant 4-72 heures 1
• Aggravation par l'activité physique de routine 1
• Accompagnées de nausées/vomissements, photophobie ET phonophobie 1
• Nécessite au moins 5 crises répondant à ces critères 1

Migraine avec aura

• Symptômes visuels, sensitifs ou du langage de courte durée précédant ou accompagnant la céphalée 1
• Installation progressive sur ≥5 minutes, au moins un symptôme unilatéral, aura suivie de céphalée dans les 60 minutes 1

Céphalée de tension

• Bilatérale, qualité de pression/serrement, intensité légère à modérée 1
• Absence des caractéristiques migraineuses, non aggravée par l'activité de routine 1

Céphalée par surconsommation médicamenteuse

• Piège critique: ≥15 jours de céphalées par mois avec surconsommation régulière d'analgésiques non-opioïdes ≥15 jours/mois OU autres médicaments aigus ≥10 jours/mois pendant ≥3 mois 1
• Exclut la migraine épisodique simple et nécessite une prise en charge différente 1

Céphalées Secondaires (Drapeaux Rouges)

Chez une femme de >50 ans avec céphalées frontales chroniques d'apparition récente, le seuil pour l'imagerie doit être abaissé même sans drapeaux rouges classiques, car l'incidence des céphalées secondaires augmente substantiellement avec l'âge. 2

Signes d'alarme nécessitant une évaluation urgente

Hémorragie sous-arachnoïdienne

• Céphalée en coup de tonnerre ("pire céphalée de ma vie"), début soudain 1, 3
• TDM cérébrale sans contraste en première intention si présentation <6 heures: sensibilité 95% au jour 0,74% au jour 3,50% à 1 semaine 1

Hypertension intracrânienne

• Céphalée s'aggravant en position couchée ou avec manœuvre de Valsalva 2, 1
• Céphalée réveillant la patiente du sommeil ou s'aggravant progressivement 2
• Aggravation par la toux, les éternuements, l'exercice 1

Lésion expansive/tumeur cérébrale

• Céphalée progressive, réveillant du sommeil, aggravée par Valsalva/toux 1
• Déficits neurologiques focaux (faiblesse, changements sensitifs, troubles visuels) 2

Artérite à cellules géantes

• Nouvelle céphalée chez patiente >50 ans avec sensibilité du cuir chevelu, claudication de la mâchoire 1
• ESR/CRP indiqués, mais ESR peut être normal dans 10-36% des cas 1
• Référence urgente en rhumatologie 1

Méningite

• Céphalée avec raideur de nuque, fièvre inexpliquée 1

AVC/AIT

• Aura atypique avec symptômes neurologiques focaux 1

Hypotension intracrânienne spontanée

• Céphalée orthostatique (absente/légère au réveil, début dans les 2 heures en position debout, amélioration >50% dans les 2 heures en position couchée) 1
• Référence urgente en neurologie dans les 48 heures 1

Approche Diagnostique Algorithmique

Étape 1: Évaluation des drapeaux rouges

• Si présents: Admission d'urgence et imagerie immédiate 1
• Si absents chez patiente >50 ans: Considérer quand même l'imagerie car l'apparition de migraine après 50 ans doit éveiller la suspicion d'une cause sous-jacente 2

Étape 2: Imagerie

• IRM cérébrale avec et sans contraste: Modalité préférée pour détection supérieure des masses, ischémie, anomalies structurelles 2, 1
• TDM sans contraste: En contexte aigu/urgence, première ligne 2, 3

Étape 3: Outils diagnostiques pour céphalées primaires

• Journal de céphalées: Documenter fréquence, durée, caractère, déclencheurs, symptômes associés, utilisation médicamenteuse 1
• Questionnaire ID-Migraine (3 items): Sensibilité 0.81, spécificité 0.75, valeur prédictive positive 0.93 1
• Questionnaire Migraine Screen (5 items): Sensibilité 0.93, spécificité 0.81, valeur prédictive positive 0.83 1

Étape 4: Si causes secondaires exclues

• Migraine chronique confirmée si: ≥15 jours de céphalées/mois depuis >3 mois, avec ≥8 jours répondant aux critères migraineux 2, 1
• Référence spécialisée en neurologie (2-4 semaines): Diagnostic incertain, échec des traitements de première ligne 1

Pièges Cliniques Spécifiques

Chez les patientes >50 ans

• Ne jamais présumer un trouble céphalalgique primaire sans évaluation approfondie des causes secondaires 2
• Les céphalées secondaires, comorbidités et événements indésirables sont tous plus probables chez les personnes âgées 2
• Base de données probantes limitée pour tous les médicaments antimigraineux dans les groupes d'âge avancé 2

Utilisation des triptans

• Prudence accrue en raison de probabilité plus élevée de maladie cardiovasculaire 2
• Surveillance régulière de la tension artérielle et évaluation périodique du risque cardiovasculaire 2
• Considérer attentivement les interactions médicamenteuses et effets indésirables 2