Profilaxis Tromboembólica en Viajes para Pacientes con Policitemia Vera
Los pacientes con policitemia vera que realizan viajes de larga distancia (>4 horas) deben recibir medias de compresión graduada o heparina de bajo peso molecular (HBPM) profiláctica, ya que la policitemia vera constituye un factor de riesgo sustancialmente aumentado para eventos tromboembólicos.
Clasificación del Riesgo en Viajes
La policitemia vera se considera una condición de alto riesgo trombótico durante viajes prolongados 1. Las guías de la American Society of Hematology (ASH) 2018 clasifican específicamente la "malignidad activa" como factor de riesgo sustancialmente aumentado para tromboembolismo venoso (TEV) durante viajes 1. La policitemia vera, como neoplasia mieloproliferativa activa, cumple este criterio.
Evidencia del Riesgo Basal
- Riesgo trombótico en policitemia vera: Los eventos trombóticos arteriales ocurren en 16% de pacientes antes o al momento del diagnóstico, y eventos venosos en 7%, incluyendo sitios inusuales como venas esplánicas 2
- Riesgo asociado al viaje: El viaje aéreo >4 horas aumenta el riesgo de TEV 2.8 veces (IC 95%: 2.1-4.2) en población general 1
- Efecto multiplicativo: Las condiciones como malignidad activa aumentan multiplicativamente el riesgo asociado al viaje 1
Recomendaciones Específicas de Profilaxis
Primera Línea: Medias de Compresión Graduada o HBPM
Para pacientes con policitemia vera en viajes >4 horas, se sugiere usar medias de compresión graduada O HBPM profiláctica 1. Esta recomendación se basa en:
- Las guías ASH 2018 (Recomendación 18) establecen que personas con riesgo sustancialmente aumentado de TEV, incluyendo malignidad activa, deben recibir medias de compresión graduada o HBPM profiláctica para viajes de larga distancia 1
- Las medias deben proporcionar 15-30 mmHg de presión a nivel del tobillo 1
- La HBPM debe administrarse en dosis profiláctica estándar 1
Segunda Línea: Aspirina
Si las medias de compresión o HBPM no son factibles (por ejemplo, en contextos de recursos limitados o aversión a anticoagulantes), se sugiere usar aspirina en lugar de no dar profilaxis 1.
Esta recomendación es particularmente relevante porque:
- La mayoría de pacientes con policitemia vera ya reciben aspirina en dosis bajas como parte de su tratamiento estándar 2, 3
- El estudio ECLAP demostró que la aspirina reduce el riesgo combinado de eventos cardiovasculares en policitemia vera (RR 0.40, IC 95%: 0.18-0.91) 1
Consideraciones Adicionales
Manejo Basal de la Policitemia Vera
Antes del viaje, asegúrese de que el paciente tenga:
- **Hematocrito <45%**: El control del hematocrito es fundamental, ya que niveles >45% aumentan significativamente el riesgo trombótico (HR 3.91, IC 95%: 1.45-10.53) 1, 2
- Aspirina en dosis bajas: A menos que existan contraindicaciones claras 2, 3
- Terapia citorreductiva optimizada: Si el paciente tiene ≥60 años o historia previa de trombosis 2, 3
Medidas No Farmacológicas
Además de la profilaxis específica, recomiende 1, 4:
- Deambulación frecuente durante el viaje
- Ejercicios de pantorrilla mientras está sentado
- Asiento de pasillo cuando sea posible (facilita movilidad)
- Mantener hidratación adecuada (aunque la evidencia de beneficio antitrombótico es indirecta) 4
Advertencias Importantes
Riesgo de Sangrado
- La policitemia vera con trombocitosis extrema (plaquetas ≥1000 × 10⁹/L) puede asociarse con enfermedad de von Willebrand adquirida y mayor riesgo de sangrado 2
- En estos casos, evalúe cuidadosamente el balance riesgo-beneficio de la anticoagulación profiláctica
- Las medias de compresión pueden ser preferibles en pacientes con alto riesgo hemorrágico 1
Duración de la Profilaxis
- El riesgo de TEV asociado al viaje persiste hasta 8 semanas después del viaje 1, 4
- Considere mantener medidas profilácticas durante viajes prolongados o múltiples viajes cercanos en el tiempo
Limitaciones de la Evidencia
Las recomendaciones para viajeros tienen certeza muy baja en la evidencia (⊕◯◯◯) según GRADE 1. Sin embargo, dado el alto riesgo trombótico inherente a la policitemia vera y el efecto multiplicativo del viaje, el principio de precaución favorece la profilaxis activa en esta población.