Indicaciones para Histerectomía Subtotal
La histerectomía subtotal es una alternativa válida a la histerectomía total para el tratamiento de fibromas uterinos sintomáticos en mujeres que han completado su familia, particularmente cuando se realiza por laparotomía, ya que presenta menores tasas de complicaciones que la histerectomía total abdominal. 1
Indicaciones Principales
La histerectomía subtotal está indicada en las siguientes situaciones clínicas:
Fibromas Uterinos Sintomáticos
- Sangrado uterino anormal refractario a tratamiento médico en mujeres que no desean fertilidad futura 1
- Síntomas de masa pélvica (presión, dolor, plenitud, síntomas vesicales o intestinales) causados por miomas 2
- Múltiples fibromas cuando la paciente ha completado su deseo reproductivo y prefiere conservar el cérvix 1, 3
Adenomiosis
- Adenomiosis sintomática con sangrado menstrual abundante o dolor pélvico en pacientes sin deseo de fertilidad 2
- Adenomiosis concomitante con fibromas uterinos 2
Otras Indicaciones Benignas
- Hiperplasia endometrial en pacientes que han completado su familia 4
- Sangrado uterino disfuncional refractario a otras terapias 4
Ventajas Específicas de la Histerectomía Subtotal
Por Vía Abdominal (Laparotomía)
- Menor tasa de complicaciones comparada con histerectomía total abdominal 1
- Tiempo quirúrgico más corto 5
- Menor riesgo de lesión vesical o ureteral 5
Por Vía Laparoscópica
- Las tasas de complicaciones son equivalentes entre histerectomía subtotal y total laparoscópica 1
- Permite morcelación del cuerpo uterino sin componente vaginal 4
- Recuperación más rápida comparada con abordaje abdominal 4
Consideraciones Críticas y Desventajas
Advertencias Obligatorias para la Paciente
- Posibilidad de sangrado vaginal persistente (menstruación cíclica continua) 5, 6
- Necesidad de continuar tamizaje cervical de por vida 6
- Riesgo de prolapso cervical a largo plazo 5
- Pequeño riesgo de patología cervical futura que requiera cirugía adicional 5
Contraindicaciones Relativas
- Displasia cervical de alto grado (preferir histerectomía total) 2
- Sospecha de malignidad uterina o cervical 5
- Adenomiosis que involucra el cérvix 2
- Prolapso uterino significativo 4
Algoritmo de Decisión Quirúrgica
Paso 1: Confirmar Indicación
- Verificar que existe indicación para histerectomía (síntomas refractarios a tratamiento conservador) 2, 1
- Descartar deseo de fertilidad futura 2
- Excluir malignidad mediante evaluación apropiada 5
Paso 2: Evaluar Idoneidad para Histerectomía Subtotal
- Preferir histerectomía subtotal si: cérvix sano, paciente informada acepta continuar tamizaje cervical, y se realiza por laparotomía 1
- Preferir histerectomía total si: displasia cervical, patología cervical concomitante, o se realiza por vía vaginal o laparoscópica (donde las tasas de complicación son equivalentes) 2, 1
Paso 3: Seleccionar Vía Quirúrgica
- Primera opción: vía vaginal (cuando sea técnicamente factible) - menores tiempos operatorios, recuperación más rápida, mejor calidad de vida 7
- Segunda opción: vía laparoscópica - estancias hospitalarias más cortas, menor tasa de infección comparada con abdominal 2
- Última opción: vía abdominal - reservada para úteros muy grandes, múltiples fibromas, o cuando otras vías no son factibles 2
Manejo de Ovarios
- Conservar ovarios en mujeres premenopáusicas para evitar menopausia precipitada y riesgos cardiovasculares asociados 2
- Incluso con conservación ovárica bilateral, la histerectomía se asocia con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular, trastornos del estado de ánimo, y mayor mortalidad especialmente cuando se realiza a edad temprana 2
- Remover ovarios solo si existe otra indicación específica 2
Consideraciones sobre Terapia Hormonal Post-Operatoria
- Existe evidencia insuficiente para guiar la prescripción de terapia de reemplazo hormonal después de histerectomía subtotal con ooforectomía bilateral 6
- Las pacientes deben recibir consejería apropiada antes de la remoción de ovarios 6
Alternativas a Considerar Antes de Histerectomía
Antes de proceder con cualquier tipo de histerectomía, se deben discutir opciones de preservación uterina, especialmente en pacientes jóvenes 7: