Thời điểm lọc máu cho bệnh nhân bị ong đốt
Lọc máu nên được bắt đầu khi bệnh nhân bị ong đốt phát triển suy thận cấp nặng với tình trạng quá tải dịch không đáp ứng với lợi tiểu, tăng kali máu, biến chứng urê huyết, hoặc nhiễm toan chuyển hóa nặng - và quan trọng hơn, nên bắt đầu TRƯỚC KHI các biến chứng này xảy ra ở bệnh nhân nguy kịch. 1
Chỉ định lọc máu trong trường hợp ong đốt
Tiêu chí tuyệt đối cần lọc máu ngay
- Suy thận cấp nặng với thiểu niệu/vô niệu (< 400ml/24h) không đáp ứng với điều trị bảo tồn 1
- Tăng kali máu nặng (K+ > 6.5 mEq/L hoặc có thay đổi ECG) không kiểm soát được bằng điều trị nội khoa 1
- Phù phổi cấp không đáp ứng với lợi tiểu - đây là tình trạng đe dọa tính mạng cần can thiệp khẩn cấp 1
- Biến chứng urê huyết như viêm màng ngoài tim, não bệnh urê huyết, hoặc xuất huyết tiêu hóa 1
- Nhiễm toan chuyển hóa nặng (pH < 7.1) không đáp ứng với điều trị bằng bicarbonate 1
Yếu tố đặc biệt trong ong đốt hàng loạt
Ong đốt hàng loạt (> 50-100 vết đốt) gây suy thận cấp thông qua nhiều cơ chế phối hợp 2, 3:
- Tan máu nội mạch với hemoglobinuria gây độc tính ống thận 2, 4, 3
- Rhabdomyolysis với myoglobinuria - CPK tăng trong 90% trường hợp 3
- Hạ huyết áp do phản ứng toàn thân với độc tố 2, 3
- Độc tính trực tiếp của nọc độc lên thận 4, 5
- Viêm thận kẽ cấp do phản ứng quá mẫn 4, 5
Thời điểm bắt đầu lọc máu
Nguyên tắc quan trọng: Bắt đầu lọc máu SỚM, trước khi xuất hiện các biến chứng đe dọa tính mạng 1:
- Ở bệnh nhân nguy kịch với suy thận cấp, hậu quả của tăng kali máu, phù phổi, hoặc nhiễm toan nặng hơn nhiều so với bệnh nhân ổn định 1
- Không nên chờ đợi đến khi BUN hoặc creatinine đạt ngưỡng cụ thể - cần đánh giá toàn diện tình trạng lâm sàng 1, 6
- Tốc độ tăng của BUN và creatinine quan trọng hơn giá trị tuyệt đối 1
Dấu hiệu cảnh báo cần theo dõi sát
Trong 24-48 giờ đầu sau ong đốt hàng loạt 3:
- Thiểu niệu/vô niệu xuất hiện trong vòng 24 giờ 3
- Nước tiểu sẫm màu (hemoglobinuria/myoglobinuria) 2, 3
- CPK tăng cao (90% trường hợp) chỉ điểm rhabdomyolysis 3
- Men gan tăng - ALT tăng 96%, AST tăng 89% 3
- Dấu hiệu quá tải dịch - khó thở, ran ẩm phổi 1
Phương thức lọc máu được khuyến cáo
Lựa chọn phương thức
- Lọc máu gián đoạn (intermittent hemodialysis) là lựa chọn đầu tiên nếu bệnh nhân ổn định về huyết động 7, 6
- CRRT (lọc máu liên tục) được ưu tiên hơn khi 1, 7, 6:
- Bệnh nhân không ổn định huyết động (hạ huyết áp nặng)
- Có phù não hoặc nguy cơ tăng áp lực nội sọ
- Cần loại bỏ độc tố liên tục
- Cần kiểm soát cân bằng dịch chặt chẽ
Liều lượng và theo dõi
- Liều CRRT khuyến cáo: 20-25 mL/kg/giờ effluent volume 7, 6
- Theo dõi sát và điều chỉnh liều để đạt mục tiêu 7, 6:
- Cân bằng điện giải (đặc biệt kali)
- Cân bằng acid-base
- Loại bỏ độc tố
- Cân bằng dịch
Thời điểm ngừng lọc máu
- Tiếp tục lọc máu cho đến khi các tiêu chí suy thận cấp nặng không còn 1
- Khi bệnh nhân bắt đầu có nước tiểu trở lại - trung bình sau 10.6 ± 6.8 ngày 3
- Khi chức năng thận cải thiện đủ để tự duy trì cân bằng nội môi 1
Điều trị dự phòng và hỗ trợ
Quan trọng: Điều trị tích cực ngay từ đầu có thể PHÒNG NGỪA suy thận nặng và tránh lọc máu 8:
- Truyền dịch tích cực ngay lập tức - bắt đầu tại hiện trường nếu có thể 8
- Kiềm hóa nước tiểu để ngăn ngừa kết tủa myoglobin/hemoglobin trong ống thận 8
- Lợi tiểu để duy trì lưu lượng nước tiểu cao 8
- Corticosteroid và kháng histamine để giảm phản ứng viêm 2, 4
Tiên lượng
- Tỷ lệ sống sót: 83.7% trong nghiên cứu 43 trường hợp 3
- Tỷ lệ tử vong cao hơn ở người > 60 tuổi (16.3% tử vong, tất cả > 60 tuổi) 3
- Hồi phục chức năng thận: 83.7% cải thiện, trong đó 41.7% hồi phục hoàn toàn 3
- Số lần lọc máu trung bình: 4.7 ± 3.3 lần (dao động 1-12 lần) 3
- Thời gian nằm viện trung bình: 16.9 ± 8.7 ngày 3