Cuidados Perioperatórios em Paciente com Epilepsia Submetido à Troca Valvar Aórtica
Mantenha todas as medicações antiepilépticas no período perioperatório, administrando-as até a manhã da cirurgia e reiniciando-as prontamente no pós-operatório, preferencialmente por via intravenosa se a via oral não estiver disponível.
Manejo Pré-Operatório das Medicações Antiepilépticas
- Continue todos os antiepilépticos até a manhã da cirurgia sem interrupção, pois a descontinuação aumenta significativamente o risco de crises convulsivas perioperatórias 1
- Planeje antecipadamente a conversão para formulações intravenosas ou intramusculares caso o paciente não possa receber medicações orais no pós-operatório imediato 2
- Revise todas as medicações pré-operatórias e garanta que os antiepilépticos sejam reiniciados prontamente após o procedimento 3
Considerações Anestésicas Específicas
- Evite ou limite o uso de medicações que alteram o limiar convulsivo durante a anestesia, particularmente em pacientes epilépticos 1
- Evite medicações que apresentem interações farmacológicas significativas com os antiepilépticos em uso 1
- Considere que aproximadamente dois terços dos pacientes com epilepsia têm controle adequado com medicações antiepilépticas, mas o estresse cirúrgico pode precipitar crises mesmo em pacientes bem controlados 4
Cuidado Especial com Antifibrinolíticos
- Evite ácido tranexâmico em altas doses (100 mg/kg) em pacientes com epilepsia, pois está associado a risco aumentado de crises convulsivas generalizadas pós-operatórias (6,4% de incidência) 5
- Se necessário antifibrinolítico, prefira ácido epsilon aminocaproico (EACA) que demonstrou incidência significativamente menor de crises (0,6%) 5
- O risco é particularmente elevado em pacientes idosos e com insuficiência renal (clearance de creatinina reduzido) 5
Monitorização Pós-Operatória Intensiva
- Monitore rigorosamente o estado mental e função neurológica nas primeiras 24-48 horas, pois este é o período de maior risco para complicações neurológicas 3, 6
- Realize avaliação neurológica frequente para identificar precocemente qualquer alteração do estado mental ou atividade convulsiva 3, 6
- Obtenha ECG basal pós-procedimento para documentar anormalidades de condução, que ocorrem em 3-8,5% dos casos 7
Manejo de Medicações no Pós-Operatório Imediato
- Reinicie os antiepilépticos o mais rápido possível, idealmente dentro das primeiras horas após a cirurgia 3, 1
- Utilize formulações intravenosas (levetiracetam, ácido valproico, lacosamida, fospenitoína) se a via oral não estiver disponível 2
- Revise cuidadosamente todos os analgésicos opioides, pois podem reduzir o limiar convulsivo e contribuir para alterações do estado mental 6
- Evite medicações anticolinérgicas ou psicoativas que possam precipitar delirium ou crises 6
Manejo de Anticoagulação e Antiagregação
- Continue aspirina 75-100 mg diariamente de forma vitalícia após a troca valvar 3
- Adicione clopidogrel 75 mg diariamente por 3-6 meses conforme o tipo de válvula 3
- Evite múltiplas terapias anticoagulantes simultaneamente devido ao alto risco de sangramento nesta população idosa 3
- Se o paciente já estava em anticoagulação oral por outra indicação (fibrilação atrial), considere manter anticoagulante com aspirina em baixa dose, mas evite adicionar outros antiagregantes 3
Seguimento e Coordenação de Cuidados
- A equipe de cirurgia valvar mantém responsabilidade primária pelos primeiros 30 dias, período de maior risco de complicações 3, 7
- Agende seguimento com neurologista se houver qualquer alteração no padrão de crises ou necessidade de ajuste de antiepilépticos 6
- Realize ecocardiograma e ECG basais antes da alta para documentar função valvar e condução cardíaca 3
- Encoraje mobilização precoce assim que o sítio de acesso permitir, pois reduz complicações gerais 3, 6
Armadilhas Comuns a Evitar
- Nunca suspenda antiepilépticos no perioperatório, mesmo que o paciente esteja livre de crises por anos, pois o estresse cirúrgico pode precipitar crises 1, 8
- Não utilize ácido tranexâmico em altas doses, especialmente se houver insuficiência renal concomitante 5
- Não assuma que analgesia adequada com opioides é segura sem monitorização rigorosa do estado mental 6
- Evite polifarmácia desnecessária que possa interagir com antiepilépticos ou reduzir o limiar convulsivo 6, 1