What are the best practices for preventing and managing postoperative infections in congenital heart surgery patients?

Nhiễm trùng sau mổ tim sơ sinh: Phòng ngừa và Quản lý

Khuyến cáo Dự phòng Kháng sinh Phẫu thuật

Dự phòng kháng sinh chu phẫu nên được sử dụng cho tất cả trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trải qua phẫu thuật tim bẩm sinh, với cefazolin là lựa chọn hàng đầu, được bắt đầu 30-60 phút trước phẫu thuật và tiếp tục không quá 48 giờ sau mổ. 1, 2

Phác đồ kháng sinh chu phẫu:

• Cefazolin (thế hệ đầu tiên cephalosporin) là thuốc được khuyến dùng chủ yếu nhằm chống lại tụ cầu khuẩn, nguyên nhân chính gây nhiễm trùng sớm sau mổ van tim nhân tạo 1, 2
• Liều lượng: 25-50 mg/kg/ngày chia 3-4 liều cho nhiễm trùng nhẹ đến trung bình; có thể tăng lên 100 mg/kg/ngày cho nhiễm trùng nặng 2
• Thời điểm: Bắt đầu ngay trước phẫu thuật, lặp lại trong các ca mổ kéo dài (>2 giờ), và tiếp tục 24 giờ sau mổ 1, 2
• Trường hợp đặc biệt: Trong phẫu thuật có nguy cơ nhiễm trùng đặc biệt nghiêm trọng (như phẫu thuật tim hở), có thể tiếp tục dự phòng 3-5 ngày sau mổ 1, 2

Xem xét Vancomycin:

• Tại các bệnh viện có tỷ lệ cao tụ cầu khuẩn kháng methicillin, có thể cân nhắc vancomycin thay cho cephalosporin, mặc dù chưa chứng minh vượt trội 1

Yếu tố Nguy cơ Nhiễm trùng Sau mổ

Yếu tố nguy cơ độc lập được xác định:

• Tuổi nhỏ tại thời điểm phẫu thuật (đặc biệt trẻ sơ sinh) 3, 4
• Độ phức tạp phẫu thuật cao (điểm RACHS-1 cao) 3, 5, 4
• Bất thường bẩm sinh không tim (OR 6.1, CI 95% 1.3-29.4) 5
• Thời gian đặt catheter tĩnh mạch trung tâm >14 ngày (OR 3.7, CI 95% 1.3-11.0) 5
• Thời gian thở máy >7 ngày (OR 6.6, CI 95% 2.1-20.1) 5
• ≥5 lần truyền chế phẩm máu (OR 3.1, CI 95% 1.3-8.5) 5
• Phẫu thuật tim trước đó 4
• Nằm viện trước mổ >1 ngày 4
• Hỗ trợ thở máy trước mổ 4
• Bất thường di truyền 4

Tỷ lệ Nhiễm trùng và Tác động

Dịch tễ học:

• Tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ: 2.1-5.5% trong các nghiên cứu lớn 3, 4
• Nhiễm trùng huyết: 2.6-5.5% 3, 4
• Viêm trung thất: 0.3% 4
• Viêm nội tâm mạc: 0.09% 4
• Nhiễm nấm: 0.39% (hiếm nhưng nghiêm trọng) 6

Tác động lên kết cục:

• Tỷ lệ tử vong tăng đáng kể: 16.7-22.2% ở nhóm có nhiễm trùng so với 3.0-5.3% ở nhóm không nhiễm trùng 3, 4
• Thời gian thở máy kéo dài: 80 giờ so với 14 giờ 3
• Thời gian nằm ICU kéo dài: 216 giờ so với 68 giờ 3
• Nằm viện sau mổ >21 ngày: 69.9% so với 10.7% 4

Vi sinh vật Gây bệnh

Phổ vi khuẩn:

• Tụ cầu khuẩn (Staphylococcus aureus và coagulase-negative staphylococci): Nguyên nhân chính 1, 6
• Liên cầu khuẩn (Streptococci, đặc biệt viridans group): 37-50% các trường hợp viêm nội tâm mạc 1
• Vi khuẩn gram âm (E. coli, P. mirabilis): Thường gặp trong nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm trùng huyết 2
• Nấm (Candida): Hiếm (0.39%) nhưng có tỷ lệ tử vong cao 6

Chiến lược Phòng ngừa Cụ thể

Kiểm soát nguồn nhiễm:

• Vệ sinh răng miệng trước mổ: Loại bỏ các ổ nhiễm trùng răng miệng ít nhất 2 tuần trước phẫu thuật tim (trừ trường hợp cấp cứu) 7
• Khử khuẩn da bệnh nhân: Sử dụng chlorhexidine và mupirocin trước mổ giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng 1
• Vệ sinh môi trường phòng mổ: Làm sạch các bề mặt thường xuyên tiếp xúc (núm điều khiển khí, van APL, bàn phím, màn hình cảm ứng) giữa các ca mổ 1

Quản lý catheter và thiết bị:

• Giảm thiểu thời gian đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (<14 ngày nếu có thể) 5
• Kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt khi đặt và chăm sóc catheter 5
• Giám sát chặt chẽ các dấu hiệu nhiễm trùng liên quan catheter 5

Dinh dưỡng sau mổ:

• Ưu tiên sữa mẹ vắt cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ sau phẫu thuật tim 8
• Sữa mẹ vắt giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ (10.0% so với 25.8% ở nhóm dùng sữa công thức) 8
• Sữa mẹ vắt cũng giảm thời gian thở máy (26 giờ so với 47 giờ) và thời gian nằm ICU (4 ngày so với 6 ngày) 8
• Cho ăn trước mổ khi có thể (không cho ăn trước mổ tăng nguy cơ nhiễm trùng: OR 6.97) 8

Dự phòng Viêm nội tâm mạc Lâu dài

Chỉ định dự phòng kháng sinh cho thủ thuật nha khoa:

Chỉ dành cho nhóm nguy cơ cao nhất (không phải tất cả bệnh nhân tim bẩm sinh): 1, 7, 9

• Bệnh tim bẩm sinh tím chưa sửa chữa, bao gồm shunt và conduit 1
• Bệnh tim bẩm sinh được sửa chữa hoàn toàn bằng vật liệu nhân tạo trong 6 tháng đầu sau thủ thuật 1
• Bệnh tim bẩm sinh được sửa chữa với tổn thương tồn lưu tại hoặc gần vị trí miếng vá/thiết bị nhân tạo 1
• Van tim nhân tạo hoặc vật liệu nhân tạo dùng để sửa van tim 1, 9
• Tiền sử viêm nội tâm mạc 1, 9

Phác đồ dự phòng cho thủ thuật nha khoa:

• Amoxicillin 2g uống, 30-60 phút trước thủ thuật (không dị ứng penicillin) 7, 9
• Clindamycin 600mg hoặc azithromycin/clarithromycin 500mg uống (dị ứng penicillin) 9
• Ampicillin 2g IV/IM nếu không thể uống 9

Thủ thuật nha khoa cần dự phòng:

• Thao tác với mô nướu hoặc vùng quanh chóp răng 7, 9
• Thủ thuật xuyên qua niêm mạc miệng 7, 9
• Lấy cao răng và điều trị tủy 7

Không cần dự phòng cho:

• Nội soi tiêu hóa hoặc tiết niệu (kể cả ở bệnh nhân có van nhân tạo) 7, 10
• X-quang răng thường quy 7
• Đặt/điều chỉnh khí cụ nha khoa tháo lắp 7
• Rụng răng sữa tự nhiên 7

Cảnh báo Quan trọng

Nhận biết sớm nhiễm trùng:

• Chỉ số nghi ngờ cao là chìa khóa chẩn đoán sớm viêm nội tâm mạc 1
• Chẩn đoán chậm trễ trung bình 29-60 ngày từ khi có triệu chứng 1
• Cấy máu nhiều lần trước khi dùng kháng sinh 1
• Siêu âm tim qua thực quản cần thiết để phát hiện thảm mô, áp xe quanh van 1

Nhóm đặc biệt nguy cơ cao:

• Trẻ sơ sinh (đặc biệt <1 tháng tuổi): Tỷ lệ tử vong cao nhất 1
• Bệnh tim bẩm sinh phức tạp tím 1
• Sau phẫu thuật Fontan 1
• Tăng áp phổi nặng 1

Điều trị nhiễm nấm:

• Chiến lược "hit fast, hit hard" (điều trị mạnh và sớm) là tốt nhất cho nhiễm nấm xâm lấn sau phẫu thuật tim 6
• Điều trị kinh nghiệm sớm sau đó chuyển sang điều trị nhắm mục tiêu cải thiện kết cục 6