What is the management approach for heart failure with pulmonary congestion and atrial fibrillation?

Manejo de Insuficiencia Cardíaca con Congestión Pulmonar y Fibrilación Auricular

Para pacientes con insuficiencia cardíaca y congestión pulmonar en presencia de fibrilación auricular, se debe iniciar cardioversión eléctrica inmediata si hay hipotensión sintomática, síntomas de congestión pulmonar o respuesta ventricular rápida no controlada con medidas farmacológicas apropiadas, mientras que para pacientes hemodinámicamente estables, el manejo debe enfocarse en tres objetivos simultáneos: descongestión con diuréticos, control de frecuencia ventricular, y anticoagulación para prevención tromboembólica. 1

Evaluación Inicial y Estabilización Hemodinámica

Cardioversión Eléctrica Urgente

• La cardioversión eléctrica directa está recomendada inmediatamente cuando la frecuencia ventricular rápida no responde a medidas farmacológicas en pacientes con FA y isquemia miocárdica en curso, hipotensión sintomática o síntomas de congestión pulmonar. 1

Identificación de Factores Precipitantes

• Identifique y corrija factores precipitantes: anormalidades electrolíticas, hipertiroidismo, consumo de alcohol, enfermedad valvular mitral, isquemia aguda, enfermedad pulmonar aguda, infección, hipertensión no controlada. 1
• Reevalúe y optimice cuidadosamente el tratamiento de base de la insuficiencia cardíaca. 1

Manejo de la Congestión Pulmonar

Terapia Diurética

• Administre diuréticos de asa intravenosos dentro de los primeros 60 minutos del ingreso hospitalario. 2, 3
• Para pacientes sin tratamiento diurético previo: inicie con 20-40 mg de furosemida IV (o equivalente). 4, 3
• Para pacientes con terapia diurética crónica: la dosis IV inicial debe ser al menos el doble de la dosis oral domiciliaria. 4, 3

Monitoreo de Respuesta Diurética

Evalúe la respuesta diurética mediante:

• A las 2 horas: sodio urinario puntual debe ser ≥50-70 mmol/L. 2, 3
• A las 6 horas: gasto urinario debe ser ≥100-150 mL/hora. 2, 3
• A las 24 horas: pérdida de peso de 0.5-1.5 kg o gasto urinario de 3-5 L. 3

Escalamiento de Terapia Diurética

Si no se alcanzan los objetivos de descongestión:

• Duplique la dosis original hasta un máximo de 400-600 mg de furosemida por día (hasta 1000 mg en disfunción renal severa). 2, 3
• Considere terapia diurética combinada temprana agregando acetazolamida 500 mg IV una vez al día (particularmente útil si bicarbonato basal ≥27 mmol/L, usar solo primeros 3 días) o hidroclorotiazida. 2, 3
• La infusión continua de diuréticos de asa no ofrece beneficio sobre bolos intermitentes. 2, 3

Control de Frecuencia Ventricular

Pacientes Hemodinámicamente Estables con Función Sistólica Reducida

• Los betabloqueadores son la terapia de primera línea para controlar la frecuencia ventricular en reposo en pacientes con IC y disfunción del VI. 1
• La digoxina sola o en combinación con betabloqueador está recomendada para control de frecuencia. 1
• La combinación de digoxina y betabloqueador puede considerarse para controlar la frecuencia en reposo y durante el ejercicio. 1

Pacientes Hemodinámicamente Inestables

• En pacientes hemodinámicamente inestables con IC aguda y FEVI baja, la amiodarona está recomendada como tratamiento inicial. 1
• Si se excluye vía accesoria, la digoxina está recomendada como alternativa a la amiodarona para controlar la frecuencia cardíaca en pacientes con FA e IC sistólica aguda. 1
• La administración intravenosa de digoxina o amiodarona está recomendada para controlar la frecuencia cardíaca en pacientes con FA e IC que no tienen vía accesoria. 1

Pacientes con Fracción de Eyección Preservada

• En pacientes con IC y FEVI preservada, un antagonista de canales de calcio no dihidropiridínico (solo o en combinación con digoxina) debe considerarse para controlar la frecuencia en reposo y durante el ejercicio. 1
• Los betabloqueadores son preferidos para lograr control de frecuencia en pacientes con ICFEp y FA debido a sus efectos favorables en el control de la respuesta ventricular. 5

Fármacos Contraindicados

• Los antagonistas de canales de calcio no dihidropiridínicos no están recomendados para controlar la frecuencia cardíaca en pacientes con IC sistólica. 1

Control de Ritmo

Indicaciones para Control de Ritmo

• En pacientes con FA e IC severa (NYHA clase III o IV) o IC inestable reciente (<4 semanas), el uso de terapia antiarrítmica para mantener ritmo sinusal debe restringirse a amiodarona. 1
• La administración de amiodarona es una opción razonable para cardioversión farmacológica de FA o para facilitar la cardioversión eléctrica. 1
• Para pacientes con IC e IC sintomática persistente a pesar de control de frecuencia adecuado, la cardioversión eléctrica y control de ritmo pueden considerarse. 1

Ablación con Catéter

• La ablación con catéter (aislamiento de venas pulmonares) puede considerarse en pacientes con IC y FA sintomática refractaria. 1
• La ablación del nodo AV debe considerarse para controlar la frecuencia cardíaca cuando otras medidas no tienen éxito o están contraindicadas en pacientes con FA permanente e indicación para TRC (NYHA clase III-IV, FEVI <35%, y ancho QRS >130 ms). 1

Prevención de Tromboembolismo

Anticoagulación

• La terapia antitrombótica para prevenir tromboembolismo está recomendada para todos los pacientes con FA, a menos que esté contraindicada. 1
• En pacientes con FA en mayor riesgo de ictus (ictus previo, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica), la terapia anticoagulante oral crónica con antagonista de vitamina K para lograr INR objetivo de 2.0-3.0 está recomendada, a menos que esté contraindicada. 1, 6
• La anticoagulación está recomendada para pacientes con más de un factor de riesgo moderado: edad ≥75 años, hipertensión, IC, función del VI deteriorada (FEVI ≤35%), y diabetes mellitus. 1

Terapia Modificadora de Enfermedad

Inhibidores SGLT2

• Los inhibidores SGLT2 (empagliflozina o dapagliflozina) están recomendados como terapia modificadora de enfermedad de primera línea para la mayoría de los pacientes con ICFEp, incluyendo aquellos con FA. 5, 4
• EMPEROR-Preserved demostró una reducción significativa del 21% en el punto final compuesto primario de hospitalización por IC o muerte cardiovascular con empagliflozina, impulsado principalmente por una reducción del 29% en hospitalizaciones por IC. 5

Antagonistas de Receptores Mineralocorticoides

• Los antagonistas de receptores mineralocorticoides (espironolactona o eplerenona) pueden ser beneficiosos en pacientes con FEVI en el extremo inferior del espectro preservado (más cerca del 50%). 5, 4

Inhibidores de Neprilisina y Receptores de Angiotensina

• Los inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina (ARNI) o bloqueadores de receptores de angiotensina (BRA) pueden ser beneficiosos en pacientes seleccionados, especialmente aquellos con FEVI en el extremo inferior del espectro preservado. 5, 4

Monitoreo y Seguimiento

• Monitoree función renal y electrolitos regularmente, especialmente con terapia con ARM. 4
• Evalúe estado de volumen, síntomas y capacidad funcional para guiar ajustes de tratamiento. 4
• No dé de alta a los pacientes cuando aún están congestionados y/o antes de que se haya iniciado la terapia médica dirigida por guías optimizada a largo plazo. 2
• Programe visita de seguimiento temprana dentro de 2 semanas enfocándose en titular tratamientos a dosis recomendadas. 2

Errores Comunes a Evitar

• No realice ablación del nodo AV sin un ensayo farmacológico para lograr control de frecuencia ventricular. 5
• No retrase el inicio de inhibidores SGLT2 que tienen beneficios comprobados en mortalidad. 5
• Evite diuresis excesiva que puede llevar a hipotensión y empeoramiento de la función renal. 4
• No trate a todos los pacientes con ICFEp igual que aquellos con fracción de eyección reducida, ya que la respuesta a las terapias difiere significativamente. 4