Manejo de Insuficiencia Cardíaca con Congestión Pulmonar, Fibrilación Auricular y Obesidad Mórbida
En pacientes con insuficiencia cardíaca, congestión pulmonar, fibrilación auricular y obesidad mórbida, inicie inmediatamente diuréticos de asa en dosis altas (2-2.5 veces la dosis domiciliaria), control de frecuencia ventricular con betabloqueadores, anticoagulación oral, e inhibidores SGLT2 como terapia modificadora de enfermedad, mientras implementa un programa estructurado de pérdida de peso con objetivo de reducción ≥10% del peso corporal. 1, 2
Estabilización Hemodinámica Inmediata
Si el paciente presenta hipotensión sintomática, congestión pulmonar severa o respuesta ventricular rápida no controlada farmacológicamente, proceda con cardioversión eléctrica inmediata. 1, 2 Esta es la única intervención apropiada cuando hay compromiso hemodinámico agudo con fibrilación auricular.
Para pacientes hemodinámicamente estables, identifique y corrija factores precipitantes específicos: 1, 2
- Anormalidades electrolíticas (potasio, magnesio)
- Hipertiroidismo
- Consumo de alcohol
- Isquemia miocárdica aguda
- Hipertensión no controlada
- Infecciones respiratorias o sistémicas
Manejo de la Congestión Pulmonar
Administre diuréticos de asa intravenosos en dosis altas desde el ingreso. La dosis inicial debe ser 2-2.5 veces la dosis oral domiciliaria del paciente. 2, 3 La administración temprana y agresiva se asocia con resolución más rápida de síntomas, estancia hospitalaria más corta y posiblemente reducción de mortalidad. 3
Evalúe la respuesta diurética a las 2 horas mediante: 3
- Sodio urinario >50-70 mmol/L
- Gasto urinario >100-150 mL/hora en las primeras 6 horas
- Pérdida de peso de 0.5-1.5 kg en 24 horas
Si la congestión persiste después de 24-48 horas con diuréticos de asa maximizados, agregue un diurético tiazídico (bloqueo dual del nefrón) o acetazolamida. 1, 3 Los antagonistas de receptores mineralocorticoides en dosis natriuréticas también pueden considerarse. 4
Si las estrategias diuréticas fallan completamente, considere ultrafiltración, pero úsela con precaución si hay deterioro de función renal. 1, 4
Control de Frecuencia Ventricular en Fibrilación Auricular
Los betabloqueadores son la terapia de primera línea para control de frecuencia ventricular en pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción del ventrículo izquierdo. 1, 2 Inicie con dosis muy bajas y titule gradualmente cada 1-2 semanas. 1
La digoxina sola o en combinación con betabloqueador está recomendada para control de frecuencia, especialmente en pacientes hemodinámicamente inestables. 1, 2 En disfunción del ventrículo izquierdo, la digoxina es el tratamiento inicial recomendado en pacientes inestables. 1
No realice ablación del nodo AV sin antes intentar control farmacológico de la frecuencia ventricular. 2, 5 La ablación solo debe considerarse cuando el control de frecuencia no puede lograrse por ineficacia o intolerancia a fármacos. 5
Control de Ritmo (Si Aplica)
En pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción del ventrículo izquierdo, el uso de terapia antiarrítmica para mantener ritmo sinusal debe restringirse exclusivamente a amiodarona. 1, 2 Otros antiarrítmicos están contraindicados por riesgo de efectos proarrítmicos y aumento de mortalidad.
La amiodarona intravenosa es una opción razonable para cardioversión farmacológica cuando no se requiere restauración rápida del ritmo sinusal. 1, 2 Los pacientes deben estar anticoagulados antes de cualquier intento de cardioversión.
Anticoagulación para Prevención Tromboembólica
La terapia anticoagulante oral está recomendada para todos los pacientes con fibrilación auricular, a menos que esté contraindicada. 1, 2 En pacientes con factores de riesgo moderado (edad ≥75 años, hipertensión, insuficiencia cardíaca, FEVI ≤35%, diabetes), la anticoagulación es obligatoria. 1
Para pacientes con mayor riesgo (ictus previo, AIT o embolia sistémica), use anticoagulantes orales con antagonistas de vitamina K para lograr INR objetivo de 2.0-3.0. 1, 2
Si la fibrilación auricular es de ≥48 horas o duración desconocida y se requiere cardioversión inmediata por inestabilidad hemodinámica, administre heparina en bolo intravenoso seguido de infusión continua. 1 Considere ecocardiograma transesofágico. 1
Terapia Modificadora de Enfermedad
Inicie inhibidores SGLT2 (empagliflozina o dapagliflozina) como terapia de primera línea independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. 1, 2, 5 Estos agentes están recomendados para reducir hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular en pacientes con fibrilación auricular. 1
La empagliflozina demostró reducción del 21% en el punto final compuesto de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular, principalmente por reducción del 29% en hospitalizaciones. 2, 5 No retrase el inicio de inhibidores SGLT2 que tienen beneficios comprobados en mortalidad. 2, 5
Para pacientes con fracción de eyección preservada, considere antagonistas de receptores mineralocorticoides, bloqueadores de receptores de angiotensina, o inhibidores de neprilisina-receptores de angiotensina, particularmente en aquellos con FEVI en el extremo inferior del espectro preservado. 1, 5
Manejo Específico de la Obesidad Mórbida
Implemente un programa estructurado de pérdida de peso con objetivo de reducción ≥10% del peso corporal como parte del manejo integral de factores de riesgo. 1 La pérdida de peso de ≥10% en individuos con sobrepeso y obesidad se asocia con reducción de síntomas de fibrilación auricular y carga arrítmica. 1
La obesidad (IMC ≥30 kg/m²) se asocia con 13% de aumento en riesgo de arritmias auriculares recurrentes por cada 5 kg/m² de aumento en IMC. 1 La pérdida de peso gradual con mantenimiento muestra respuesta escalonada en mantenimiento de ritmo sinusal, mejores resultados de ablación y reversión del tipo de fibrilación auricular. 1
La cirugía bariátrica puede considerarse en conjunto con cambios de estilo de vida y manejo médico en individuos con fibrilación auricular e IMC ≥40 kg/m² cuando se planea una estrategia de control de ritmo. 1 Esto reduce recurrencia y progresión de fibrilación auricular. 1
Implemente un programa de ejercicio personalizado para mejorar la capacidad cardiorrespiratoria y reducir recurrencia de fibrilación auricular. 1 Reduzca el consumo de alcohol a ≤3 bebidas estándar (≤30 gramos de alcohol) por semana. 1
Control de Presión Arterial
Titule medicación antihipertensiva para alcanzar objetivos de presión arterial según guías publicadas. 1 El control efectivo de presión arterial reduce recurrencia y progresión de fibrilación auricular y previene eventos cardiovasculares adversos. 1
Errores Comunes a Evitar
Evite diuresis excesiva que puede llevar a hipotensión y empeoramiento de función renal. 2 Use la dosis efectiva más baja de diuréticos de asa para manejar congestión. 5
No trate a todos los pacientes con fracción de eyección preservada igual que aquellos con fracción de eyección reducida, ya que la respuesta a terapias difiere significativamente. 2
En pacientes con obesidad mórbida, no subestime el impacto de la pérdida de peso estructurada en los resultados cardiovasculares y arrítmicos. 1 Un programa de pérdida de peso de solo 4% no impacta resultados de ablación, pero pérdidas ≥10% sí lo hacen. 1
No use antiarrítmicos diferentes a amiodarona en pacientes con disfunción ventricular izquierda, ya que aumentan mortalidad. 1, 2