Tratamiento Completo de la Hiperplasia de Endometrio
Clasificación y Diagnóstico Inicial
El diagnóstico de hiperplasia endometrial requiere confirmación histológica mediante biopsia endometrial, preferiblemente por dilatación y curetaje (D&C), que es superior a la biopsia con pipelle para una gradación precisa 1. La revisión por un gineco-patólogo experto es esencial para confirmar el diagnóstico y la clasificación 1.
- Se debe realizar resonancia magnética pélvica para excluir invasión miometrial si se considera manejo conservador 1
- La ecografía transvaginal es el método de imagen inicial recomendado para evaluar la hiperplasia endometrial 2
Algoritmo de Tratamiento Según Tipo de Hiperplasia
Hiperplasia Sin Atipia
Para mujeres con hiperplasia sin atipia, los progestágenos orales (acetato de medroxiprogesterona o acetato de megestrol) son la opción de tratamiento recomendada 1.
- El dispositivo intrauterino con levonorgestrel (DIU-LNG) puede ser el método de tratamiento inicial, ya que se asocia con mayores tasas de regresión, menores tasas de recurrencia y menos eventos adversos comparado con progestágenos orales 2
- Se debe realizar ecografía y biopsias endometriales cada 6 meses durante el tratamiento para evaluar su efecto 1, 2
- El tratamiento debe continuar hasta que no se observen cambios patológicos en dos biopsias endometriales consecutivas 2
- La histerectomía NO es la opción preferida para pacientes con hiperplasia sin atipia 2
Hiperplasia Atípica/Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE)
La histerectomía mínimamente invasiva está indicada para pacientes con hiperplasia atípica endometrial, y también deben extirparse las trompas de Falopio bilaterales 2.
Criterios para Terapia Conservadora en HA/NIE
Para pacientes que desean preservar fertilidad con HA/NIE, se deben cumplir TODOS los siguientes criterios 3, 1:
- Referencia obligatoria a centros especializados 3, 1
- Someterse a D&C con o sin histeroscopia 3
- Confirmación de HA/NIE por gineco-patólogo especializado 3
- Resonancia magnética pélvica para excluir invasión miometrial franca y compromiso anexial 3
- Información completa de que la terapia conservadora NO es tratamiento estándar 3, 1
- Disposición a aceptar seguimiento estrecho 3
Opciones de Tratamiento Médico
Regímenes de Progestágenos
Para pacientes sometidas a terapia conservadora, se recomiendan acetato de medroxiprogesterona (MPA) o acetato de megestrol (MA); el DIU con progestágeno también es una opción 3.
- El DIU-LNG es el método de terapia médica preferido para hiperplasia atípica 2
- La terapia con progestágenos logra respuesta completa duradera en aproximadamente 50% de los pacientes 3, 1
- El acetato de megestrol a 40 mg/día continuamente ha demostrado más de 90% de remisiones completas en estudios a largo plazo 4
Protocolo de Seguimiento Durante Tratamiento Médico
- Para hiperplasia atípica: evaluación patológica endometrial cada 3 meses 3, 2
- Para hiperplasia sin atipia: muestreo endometrial cada 6 meses 1, 2
- Ajustar dosis o enfoque según respuesta observada 2
- El tratamiento debe continuar hasta que no se detecten cambios patológicos en dos biopsias endometriales consecutivas 2
Criterios para Histerectomía
Se debe proceder a histerectomía total con salpingo-ooforectomía bilateral en las siguientes situaciones 3, 1:
- Después de completar deseo reproductivo 3
- Si hay progresión documentada basada en resultados de biopsia 3
- Si el cáncer endometrial persiste después de 6 meses de terapia con progestágenos 3
- Hiperplasia atípica recurrente 2
Contraindicaciones Absolutas para Terapia con Progestágenos
La terapia con progestágenos está contraindicada en mujeres con 1:
- Historia de cáncer de mama
- Accidente cerebrovascular previo
- Infarto de miocardio previo
- Embolia pulmonar
- Trombosis venosa profunda
- Tabaquismo activo
Histologías de Alto Riesgo (NO Candidatas a Terapia Conservadora)
La terapia conservadora NO está recomendada para 3, 1:
- Adenocarcinomas endometrioides de alto grado
- Adenocarcinoma seroso uterino
- Adenocarcinoma de células claras
- Carcinosarcoma
- Leiomiosarcoma uterino
Consideraciones Especiales para Fertilidad
- Después de respuesta completa, se recomienda concepción; alternativamente, se ha propuesto terapia de mantenimiento con seguimiento estricto para disminuir recurrencia 5
- Las pacientes que lograron biopsias endometriales negativas después de terapia hormonal pudieron embarazarse (35%), pero su tasa de recurrencia final fue alta (35%) 3
- Se debe buscar asistencia mediante tecnologías de reproducción asistida para pacientes con enfermedad completamente regresada que desean embarazo 2
Consideraciones en Síndrome de Lynch
Las mujeres con síndrome de Lynch requieren consideración especial 1:
- Vigilancia anual con examen ginecológico, ecografía transvaginal y biopsia endometrial comenzando a los 35 años 1
- Discutir histerectomía profiláctica y salpingo-ooforectomía bilateral a los 40 años 1
Seguimiento a Largo Plazo
- Se sugiere seguimiento a largo plazo para pacientes después del tratamiento de hiperplasia endometrial 2
- La educación del paciente es imperativa para mejorar adherencia a medicación, aumentar tasas de regresión y disminuir tasas de recurrencia 2
Errores Comunes a Evitar
- No realizar muestreo endometrial cada 3-6 meses puede resultar en progresión no detectada a carcinoma 1
- No referir a centros especializados cuando se considera terapia conservadora para HA/NIE 3, 1
- Usar terapia con progestágenos en histologías de alto riesgo 1
- Seguimiento inadecuado después de respuesta completa, dado el riesgo de recurrencia del 35% 3, 1