Tratamiento Médico para Hiperplasia de Endometrio
Recomendación Principal
Para hiperplasia sin atipia, utilice progestinas orales (acetato de medroxiprogesterona o acetato de megestrol) o preferiblemente un dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG); para hiperplasia atípica/neoplasia intraepitelial endometrial (AH/EIN), la histerectomía es el tratamiento estándar, pero las progestinas pueden usarse en casos seleccionados que desean preservar fertilidad bajo supervisión especializada. 1
Clasificación y Enfoque Terapéutico
Hiperplasia Sin Atipia
Opciones de tratamiento:
- DIU-LNG es la opción preferida con tasas de regresión más altas, menores tasas de recurrencia y menos efectos adversos comparado con progestinas orales 2
- Progestinas orales alternativas: acetato de medroxiprogesterona (MPA) o acetato de megestrol en régimen continuo 1
- La terapia con progestinas logra regresión completa en más del 90% de los casos de hiperplasia inducida por estrógenos 3
Tasas de respuesta:
- 67% de mujeres con hiperplasia atípica compleja logran resolución completa con progestinas 4
- Solo 2% de hiperplasias complejas sin atipia progresan a carcinoma 5
Hiperplasia Atípica/Neoplasia Intraepitelial Endometrial (AH/EIN)
Tratamiento estándar:
- Histerectomía mínimamente invasiva con salpingectomía bilateral es el tratamiento indicado 2
- No hay indicación para biopsia de ganglio centinela ni linfadenectomía en hiperplasia con o sin atipia 2
Tratamiento conservador (solo en casos seleccionados):
- Aproximadamente 50% de pacientes logran respuesta completa duradera con terapia de progestinas 1
- Tasa de recurrencia del 35% incluso después de respuesta inicial 1
- 42% de mujeres con carcinoma bien diferenciado logran resolución completa con progestinas 4
- Referencia obligatoria a centros especializados para pacientes que desean preservar fertilidad 1
Dosis y Regímenes Específicos
Acetato de Medroxiprogesterona (MPA)
Para hiperplasia:
- Régimen continuo: 10 mg/día vía oral continuamente por 6 semanas 3
- Régimen cíclico: 10 mg/día por 2 semanas de cada mes durante 3 meses 3
- Para sangrado uterino anormal: 150 mg mensuales intramuscular mostró eficacia del 72.4% 6
Para carcinoma endometrial (uso paliativo):
- Dosis de 400-1000 mg por semana intramuscular inicialmente 7
- Mantenimiento con 400 mg mensuales si hay mejoría 7
Acetato de Megestrol
- Régimen continuo como alternativa al MPA 1
- Dosis específicas según protocolos de centros especializados
DIU Liberador de Levonorgestrel (DIU-LNG)
- Opción preferida para hiperplasia sin atipia y primera línea para hiperplasia atípica en tratamiento conservador 2, 1
Contraindicaciones Absolutas
Las progestinas están contraindicadas en pacientes con: 1, 8
- Historia de accidente cerebrovascular (ACV)
- Historia de infarto agudo de miocardio
- Embolia pulmonar previa
- Trombosis venosa profunda previa
- Cáncer de mama previo
- Tabaquismo activo (especialmente con otros factores de riesgo)
- Neurofibromas o meningiomas (particularmente con inyecciones de depósito de alta dosis) 8
Consideraciones Especiales y Precauciones
Monitoreo Obligatorio
Protocolo de seguimiento estricto:
- Biopsia endometrial cada 3-6 meses durante el tratamiento 1
- Para hiperplasia atípica, realizar muestreo más frecuente (cada 3 meses) 2
- Continuar tratamiento hasta que dos biopsias endometriales consecutivas no muestren cambios patológicos 2
- Si la hiperplasia persiste después de 6-12 meses de terapia con progestinas, proceder a histerectomía 1
Condiciones que Requieren Observación Cuidadosa
Retención de líquidos: 7
- Epilepsia
- Migraña
- Asma
- Disfunción cardíaca o renal
Otras consideraciones:
- Pacientes con historia de depresión psíquica requieren observación cuidadosa; descontinuar si la depresión recurre gravemente 7
- Diabéticas deben ser monitoreadas cuidadosamente por posible disminución de tolerancia a la glucosa 7
- Mujeres con historia familiar fuerte de cáncer de mama o nódulos mamarios requieren monitoreo particular 7
Evaluación Diagnóstica Previa al Tratamiento
Confirmación histológica obligatoria:
- Dilatación y curetaje (D&C) es superior a biopsia con pipelle para gradación precisa 1
- Revisión por ginecopatólogo experto es esencial 1
- Resonancia magnética pélvica debe realizarse para excluir invasión miometrial si se considera manejo conservador 1
Efectos sobre la Paciente
Cambios Histológicos Esperados con Progestinas
Cambios regresivos positivos: 4
- Disminución de la relación glándula-estroma
- Disminución de la celularidad glandular
- Disminución o ausencia de actividad mitótica
- Pérdida de atipia citológica
- Metaplasia mucinosa, secretora, escamosa o eosinofílica
Cambios arquitectónicos:
- Tienden a resolverse más tarde en el curso del tratamiento 4
- Algunos patrones (cribiforme y papilar) pueden ser inducidos por progestinas simulando progresión 4
Duración Mínima del Tratamiento
La terapia con progestinas debe continuarse por no menos de 6 meses para evaluar con precisión la respuesta al tratamiento 4
Predictores de Falla del Tratamiento
En biopsias de 7-9 meses, solo la persistencia de: 4
- Anormalidades arquitectónicas y/o
- Atipia citológica (predictor más poderoso)
Son predictivos de falla del tratamiento.
Consideraciones para Preservación de Fertilidad
Requisitos obligatorios: 1
- Paciente debe estar completamente informada que el tratamiento conservador de fertilidad es no estándar
- Referencia obligatoria a centros especializados
- Después de completar deseos reproductivos, se recomienda histerectomía con salpingo-ooforectomía bilateral
Reproducción asistida:
- Pacientes con enfermedad completamente regresada que desean embarazo deben buscar asistencia mediante tecnologías de reproducción asistida 2
Síndrome de Lynch
Pacientes con síndrome de Lynch requieren: 1
- Vigilancia anual con examen ginecológico, ultrasonido transvaginal y biopsia endometrial desde los 35 años
- Discutir histerectomía profiláctica con salpingo-ooforectomía bilateral a los 40 años
Errores Comunes a Evitar
Histologías de alto riesgo: 1
- No usar terapia con progestinas para adenocarcinomas endometrioides de alto grado, carcinoma seroso uterino, carcinoma de células claras, carcinosarcoma o leiomiosarcoma
Seguimiento inadecuado:
- La falta de realizar muestreo endometrial cada 3-6 meses puede resultar en progresión no detectada a carcinoma 1
Prevención de contaminación:
- Al usar viales multidosis, el cloruro de benzalconio no es antiséptico adecuado; usar solución de povidona yodada o similar para limpiar el tapón del vial 7
Seguimiento a Largo Plazo
- Seguimiento a largo plazo es sugerido para todas las pacientes después del tratamiento de hiperplasia endometrial 2
- La educación del paciente es imperativa para mejorar adherencia a medicación, aumentar tasas de regresión y disminuir tasas de recurrencia 2
- Para hiperplasia atípica recurrente, se recomienda histerectomía total, aunque puede considerarse terapia médica conservadora para pacientes que desean embarazo futuro 2